Hersendood

1. Mogelijke oorzaken 2. Symptomen 3. Diagnostiek 4. Voorbereiding van familieleden voor ontkoppeling van levensverlengende apparatuur 5. Gevolgen

De dood van een persoon is een actie. Sterven is echter een lang en systemisch proces, met inbegrip van het falen van alle organen en weefsels van het lichaam en het onvermogen om hun vitale activiteit te herstellen.

Op het moment in de geneeskunde zijn er verschillende afzonderlijke en ongelijke concepten. Artsen over de hele wereld onderscheiden klinische, biologische en hersendood:

Mogelijke oorzaken

Hersendood kan om verschillende redenen voorkomen, maar de pathofysiologische processen zijn ongeveer hetzelfde. Hersendood treedt op als gevolg van aanhoudende stoornissen van de bloedsomloop, zuurstofgebrek, stagnatie van metabolische producten. De ziekten die hebben geleid tot de dood van een orgaan kunnen gevarieerd zijn: verwondingen, ontstekingsziekten, hartaandoeningen, meervoudig orgaanfalen en vele andere.

Na het stoppen van het hart, sterven de hersenen niet onmiddellijk af. Het hangt van veel criteria af: de algemene toestand van de patiënt, comorbiditeiten, de leeftijd van de patiënt, de ziekte die de aandoening veroorzaakte, de omgevingstemperatuur. Onomkeerbare weefselnecrose begint na 3 minuten, maar bij jonge gezonde mensen wordt dit proces vertraagd. Bij lage temperaturen sterft het brein langzamer. Als na 3 minuten of meer de patiënt reageert op reanimatie en weer tot leven komt, kan niemand de gevolgen voorspellen, misschien zijn sommige neuronen overleden en dit zal in de toekomst het leven van de patiënt aanzienlijk beïnvloeden.

Tekenen van

Criteria voor hersendood:

1. Aanhoudend gebrek aan bewustzijn;
2. Gebrek aan respons op behandeling van de patiënt, tactiele gevoeligheid, streling, tinteling van de huid;
3. Gebrek aan beweging van de oogbollen;
4. Hartstilstand, rechte lijn op ECG;

Hersendood wordt niet meteen gediagnosticeerd. Als alle vermelde symptomen aanwezig zijn, wordt de patiënt gemiddeld maximaal 12 uur gevolgd in het ziekenhuis, als gedurende deze tijd de patiënt niet reageert op externe stimuli en hij geen reflexen heeft van hersenstamstructuren, stelt hij de biologische dood vast. Als de oorzaak van de ziekte vermoedelijke vergiftiging is, wordt de patiënt gedurende de dag geobserveerd. Als de dood het gevolg is van een craniocerebrale aandoening, is het mogelijk om de patiënt minder te observeren, slechts 6 uur, deze beslissing wordt genomen door een neurochirurg die hulp heeft geboden vanaf het begin van de ziekte.

Naast het subjectieve (bepaald door de arts, naar eigen goeddunken op basis van de protocollen en persoonlijke ervaring), zijn er ook objectieve criteria voor hersendood.

Wanneer een patiënt voor een lange tijd ziek is en familieleden begrijpen dat hij vroeg of laat toch zal sterven - dit is één ding, maar hoe uit te leggen en te bewijzen dat een persoon dood is en moet worden losgekoppeld van het vitale apparaat als het onherstelbare plotseling zou gebeuren?

diagnostiek

Voor de diagnose van hersendood in het ziekenhuis met behulp van enkele instrumentele onderzoeksmethoden.

1. Contrastonderzoek van cerebrale schepen;
2. elektro-encefalogram;
3. Apneetische oxygenatietest;
4. De test met irritatie van het trommelvlies met ijswater door de externe gehoortraining.

De neuronen van het menselijk brein zijn erg gevoelig voor zuurstofgebrek en sterven bij afwezigheid binnen enkele minuten. Op het elektro-encefalogram van een dergelijke persoon wordt alleen de zogenaamde nullijn bepaald, omdat er geen hersenactiviteit is.

Elektro-encefalografie is een soort instrumenteel onderzoek van de activiteit van het zenuwstelsel, in het bijzonder van de hersenen, die de bi-stromen in de hersenen registreren en deze reproduceren op papier in de vorm van specifieke krommen.

Contrastonderzoek van cerebrale vaten is ook een teken van hersendood en is opgenomen in het diagnostisch onderzoeksprotocol. Vanwege de financiële component en de behoefte aan speciale apparatuur wordt dit echter niet altijd uitgevoerd. Een persoon wordt geïnjecteerd met een contrastmiddel en met behulp van een aantal röntgenfoto's wordt zijn verspreiding waargenomen met de bloedstroom door de bloedvaten van de hersenen. Wanneer het brein sterft, is er geen bloedcirculatie, wat wijst op necrose van neuronen.

Tijdens apneetische oxygenatie wordt de patiënt losgekoppeld van de ventilator en worden de spontane onafhankelijke ademhalingsbewegingen waargenomen. De monitor bewaakt de groei van koolstofdioxide in het bloed. Het is bekend wat WITH precies verhoogt₂ stimuleert de ademhaling, daarom, wanneer de partiële druk van kooldioxide in het bloed met 20 mm toeneemt. Hg. Art. boven de originele, maar onafhankelijke ademhaling niet binnen 8-10 minuten hervat, kan betrouwbaar worden gezegd dat hersendood heeft plaatsgevonden.

Wanneer een ambulancepersoneel een gewonde persoon detecteert, kan het medisch personeel echter niet volledig zeggen dat de patiënt al lang geleden is overleden en dat hij geen hulp nodig heeft. Vaak worden dergelijke slachtoffers gediagnosticeerd met klinische dood en met correct en snel uitgevoerde reanimatie (kunstmatige longventilatie, gesloten hartmassage) kunnen ze weer tot leven worden gebracht zonder significante gevolgen voor de gezondheid.

Reanimatie wordt niet alleen uitgevoerd als op het moment van de ontdekking van het slachtoffer op de huid duidelijk zichtbare tekenen van necrose zijn - dode plekken.

Het voorbereiden van familieleden op ontkoppeling van apparaten voor levensondersteuning

Wanneer alle diagnostische tests zijn voltooid en de hersendood is bewezen, neemt de familie van de patiënt de beslissing om hem te ontkoppelen van de hulpmiddelen voor levensondersteuning. Ze moeten worden gewaarschuwd voor het mogelijke optreden van het symptoom van Lazarus. Na ontkoppeling van de ventilator kan een persoon spiersamentrekkingen ervaren, terwijl hij zijn hoofd kan draaien, zijn ledematen buigen, boog in bed. Nauwe moeten hiervoor klaar zijn.

effecten

Het is mogelijk om te overleven na gediagnosticeerde hersendood, maar de gevolgen van necrose van hersenweefsel zijn vreselijk. Een persoon kan nooit terugkeren naar een volwaardig leven, in de regel leeft hij alleen ten koste van het ondersteunen van medicijnen en medische apparatuur. Er zijn gevallen in de literatuur wanneer een persoon weer tot leven komt en zelfs een sociaal actief lid van de samenleving wordt, maar in deze gevallen wordt de klinische dood verward met hersendood, waarvan de gevolgen minder triest zijn.

De gevolgen van klinische dood zijn omkeerbaar. Met de juiste cardiopulmonaire reanimatie hebben necrotische veranderingen in het lichaam geen tijd om te voorkomen, respectievelijk kunnen de functies van de organen volledig worden hersteld.

Daarom is het erg belangrijk voor elke persoon om te weten en bekwaam te zijn in reanimatietechnieken. Tijdige geleiding van cardiopulmonale reanimatie (kunstmatige beademing van de longen met behulp van de mond-tot-mond of mond tot neus methode en gesloten hartmassage) kan het leven en de gezondheid van de mensen om u heen redden. Wanneer er een noodsituatie optreedt, herverdeelt het lichaam de bloedcirculatie, wat resulteert in vitale organen die een maximum aan bloed rijk aan zuurstof en voedingsstoffen ontvangen, als mensen met gewonden er leven in behouden tot de komst van paramedici, dit zal de overlevingskansen aanzienlijk verhogen en de effecten van zuurstofgebrek verminderen en necrose.

Hersendood: oorzaken, symptomen, diagnose

Met hersendood wordt bedoeld een volledige en onherroepelijke arrestatie van zijn vitale activiteit, wanneer het hart blijft werken en de ademhaling wordt gehandhaafd door kunstmatige ventilatie van de longen (ALV).

Helaas is het aantal patiënten dat onomkeerbare gebeurtenissen in de hersenen heeft groot. Ze worden behandeld door reanimatiespecialisten die de belangrijkste levensondersteunende systemen onderhouden - ademhaling en bloedsomloop. Vanuit medisch en ethisch oogpunt is het altijd moeilijk om vast te stellen dat hersendood onomkeerbaar is, omdat het betekent dat iemand als dood wordt herkend, hoewel zijn hart blijft afnemen.

Het brein leeft na de dood van een persoon gedurende ongeveer vijf minuten, dat wil zeggen, na een hartstilstand, is hij nog steeds in staat om zijn activiteit enige tijd te handhaven. Tijdens deze periode is het erg belangrijk om tijd te hebben om reanimatie uit te voeren, dan is de kans op een volledig leven groot. Anders zal de onomkeerbare dood van neuronen fataal zijn.

Voor familieleden en vrienden is de kwestie van het herkennen van een ziek familielid als niet levensvatbaar vanwege hersendood erg moeilijk: velen geloven dat er een wonder zal gebeuren, anderen geloven dat artsen niet genoeg inspanningen leveren om de patiënt te "revitaliseren".

Er zijn vaak gevallen van geschillen en geschillen, waarbij familieleden het voorbarig of onjuist vonden om het beademingsapparaat uit te schakelen. Al deze omstandigheden maken het noodzakelijk om deze symptomen, neurologische en andere soorten onderzoeken objectief te maken, zodat de fout wordt geëlimineerd en de arts die de beademing heeft uitgezet, niet als beul optreedt.

In Rusland en de meeste andere staten wordt hersendood geïdentificeerd met de dood van het hele organisme, wanneer het handhaven van de vitale functies van andere organen door medische en hardware behandeling onpraktisch is, wat hersendood onderscheidt van een vegetatieve toestand en coma.

Zoals eerder vermeld, vindt onder normale omstandigheden hersendood 5 minuten na het stoppen van de ademhaling en hartslag plaats, maar bij lage temperaturen en verschillende ziektes kan deze periode worden verlengd of verkort. Bovendien kan reanimatie en behandeling de hartactiviteit herstellen en zorgen voor beademing, maar de hersenen kunnen niet altijd terugkeren naar hun oorspronkelijke staat - coma, vegetatieve toestand of onomkeerbare dood van zenuwweefsel, waarvoor verschillende benaderingen van specialisten nodig zijn.

Hersendood, vastgesteld met duidelijke criteria, is de enige reden waarom een ​​arts het recht heeft om alle hulpmiddelen voor levensondersteuning uit te schakelen zonder het risico te lopen juridisch verantwoordelijk te zijn. Het is duidelijk dat een dergelijke verklaring van de vraag vereist dat alle diagnostische algoritmen voor deze toestand worden nageleefd en dat de fout onaanvaardbaar is.

Stadia van diagnose van hersendood

Om nauwkeurig te bepalen of de hersenen levend of onomkeerbaar zijn en onverenigbaar met levensveranderingen al zijn opgetreden, zijn duidelijke aanbevelingen ontwikkeld die moeten worden opgevolgd door elke specialist die geconfronteerd werd met een patiënt in ernstige toestand.

Diagnose van hersendood omvat verschillende stappen:

• Nauwkeurige bepaling van de oorzaak van pathologie.
• Uitsluiting van andere hersenveranderingen die klinisch vergelijkbaar zijn met zijn overlijden, maar onder bepaalde voorwaarden omkeerbaar kan zijn.
• Vaststelling van het feit van de stopzetting van de activiteit van het hele brein, en niet alleen van de individuele structuren.
• Nauwkeurige bepaling van onomkeerbaarheid van hersenschade.

Op basis van klinische gegevens heeft de arts het recht om een ​​diagnose van hersendood te stellen zonder aanvullende instrumentele diagnosemethoden te gebruiken, aangezien de ontwikkelde criteria ons in staat stellen de pathologie met absolute nauwkeurigheid te bepalen. Tegenwoordig echter, wanneer de conclusie over een ziekte gebaseerd is op een reeks objectieve resultaten, zijn instrumentele en laboratoriumtests betrokken bij het diagnostische proces.

hersenperfusie op MRI is normaal (links), met hersendood (midden), met een vegetatieve toestand (rechts)

Aanvullende onderzoeken zijn niet uitgesloten van diagnostische algoritmen voor hersendood, maar zijn niet strikt verplicht. Hun doel is om de vaststelling van het feit van hersendood te versnellen, vooral in klinisch moeilijke gevallen, hoewel het heel goed mogelijk is om zonder te doen. In Rusland zijn alleen de elektro-encefalografie en angiografie van de halsslagader en vertebrale slagaders toegestaan ​​als enige betrouwbare voor het bepalen van tekenen van onomkeerbaarheid van hersenstoornissen.

Kenmerken en criteria voor het vaststellen van hersendood

In de geneeskunde zijn de concepten van klinische en biologische dood van toepassing op het hele organisme, wat de omkeerbaarheid of onomkeerbaarheid van de komende veranderingen impliceert. Wanneer deze parameter op het zenuwweefsel wordt toegepast, kan klinische hersendood worden gezegd gedurende de eerste 5 minuten nadat de ademhaling is gestopt, hoewel de dood van corticale neuronen in de derde minuut begint. Biologische dood kenmerkt een totale stoornis van hersenactiviteit, die niet kan worden ongedaan gemaakt door reanimatie of behandeling.

Evaluatie van de oorzaken van hersendood

De arts heeft alleen recht op de diagnose van biologische hersendood als de veroorzakende factoren en mechanismen van veranderingen in het zenuwweefsel bekend zijn. De oorzaken van onomkeerbare hersenaandoeningen kunnen primair zijn, veroorzaakt door directe orgaanbeschadiging en secundaire.

De primaire hersenbeschadiging die zijn dood veroorzaakte, lokt uit:

1. Ernstig traumatisch hersenletsel;
2. Hemorragieën, zowel traumatisch als spontaan;
3. Herseninfarcten van welke aard dan ook (atherosclerose, trombo-embolie);
4. Oncologische ziekten;
5. Acute hydrocephalus, oedeem;
6. Leed aan een operatie in de schedel.

Secundaire onomkeerbare schade treedt op in het geval van pathologie van andere organen en systemen - hartstilstand, schokken, ernstige hypoxie tegen de achtergrond van systemische circulatiestoornissen, ernstige infectieuze processen, enz.

Een belangrijke diagnostische fase is de uitsluiting van alle andere pathologische aandoeningen die symptomen kunnen vertonen die vergelijkbaar zijn met de dood van de hersenen, maar die echter mogelijk reversibel zijn met de juiste behandeling. Dus de diagnose hersendood moet zelfs niet worden aangenomen voordat een specialist ervan overtuigd is dat er geen invloeden zijn zoals:

• Intoxicatie, drugsvergiftiging;
• onderkoeling;
• Hypovolemische shock bij bloedverlies, uitdroging;
• Coma's van welke oorsprong dan ook;
• De werking van spierverslappers, anesthetica.

Met andere woorden, een onmisbare voorwaarde bij de diagnose van cerebrale sterfte is het zoeken naar bewijs dat de symptomen niet worden veroorzaakt door zenuwstelsel-depressiva, vergiftigingen, metabole stoornissen, infecties. In het geval van intoxicatie wordt een passende behandeling uitgevoerd, maar totdat de tekenen zijn geëlimineerd, wordt de conclusie over hersendood niet overwogen. Als alle mogelijke redenen voor het gebrek aan functioneren van de hersenen worden uitgesloten, zal de vraag naar zijn overlijden worden gesteld.

Bij het monitoren van patiënten bij wie de hersenaandoeningen potentieel samenhangen met andere oorzaken, wordt de rectale temperatuur bepaald, die niet lager mag zijn dan 32 ° C, de systolische bloeddruk is niet minder dan 90 mm Hg. Art., En als het lager is, worden vasopressoren intraveneus toegediend om de hemodynamiek te behouden.

Klinische data-analyse

De volgende stap in de diagnose van hersendood, die begint na het vaststellen van de oorzaken en het uitsluiten van een andere pathologie, zal de evaluatie van klinische gegevens zijn - een coma, de afwezigheid van stamreflexen, de onmogelijkheid van spontane ademhaling (apneu).

Coma is een volledig gebrek aan bewustzijn. Volgens moderne concepten gaat het altijd gepaard met een totale harmonie van het spierstelsel. In een coma reageert de patiënt niet op prikkels van buitenaf, voelt hij geen pijn, veranderingen in temperatuur van omringende objecten, raakt aan.

Stamreflexen worden bepaald door alle patiënten, zonder uitzondering, in geval van waarschijnlijke hersendood, en de volgende symptomen worden altijd in aanmerking genomen om de diagnose te verifiëren:

1. Er is geen antwoord op voldoende intense pijnlijke effecten in de gebieden van uitgang van de takken van de nervus trigeminus of de afwezigheid van andere reflexen, waarvan de bogen zich van dichtbij boven het cervicale deel van het ruggenmerg bevinden;
2. De ogen bewegen niet, de pupillen reageren niet op de lichtstimulus (wanneer duidelijk is dat er geen effect van de medicijnen is dat deze uitbreidt);
3. Corneale, oculovestibulaire, tracheale, faryngeale en oculocefale reflexen worden niet gedetecteerd.

De afwezigheid van oculocephalische reflexen wordt bepaald door het hoofd van de patiënt naar de zijkanten te draaien met verhoogde oogleden: als de ogen stationair blijven, zijn er geen reflexen. Dit symptoom wordt niet beoordeeld op verwondingen van de cervicale wervelkolom.

onderzoek van oculaire en reflexen

verbinding van oculocefale en oculo-vestibulaire reflexen met levensvatbaarheid van de hersenstam

Om de oculovestibulaire reflexen te bepalen, wordt het hoofd van de patiënt opgetild en wordt koud water met behulp van een dunne katheter in de gehoorgangen gevoerd. Als de hersenstam actief is, zullen de oogbollen naar de zijkanten afbuigen. Dit symptoom is niet indicatief voor letsel aan de trommelvliezen met een schending van hun integriteit. Faryngeale en tracheale reflexen worden gecontroleerd door de endotracheale buis te verplaatsen of een bronchiale aspiratiekatheter in te brengen.

Een van de belangrijkste diagnostische criteria voor hersendood is de onmogelijkheid van spontane ademhaling (apneu). Deze indicator is de laatste fase van de klinische beoordeling van de hersenfunctie en kan alleen worden doorgegeven aan de definitie na het controleren van alle bovenstaande parameters.

Om te bepalen of de patiënt in staat is om zelfstandig te ademen, is het onaanvaardbaar om hem eenvoudig van de beademingsapparatuur los te koppelen, omdat ernstige hypoxie een nadelig effect zal hebben op de reeds lijdende hersenen en het myocardium. Ontkoppeling van de apparatuur wordt uitgevoerd op basis van een apneu- matische oxygenatietest.

De apneo-ethische test omvat het bewaken van de bloedgassamenstelling (de concentratie van zuurstof en kooldioxide erin), waarvoor een katheter in de perifere slagaders wordt ingebracht. Voordat het beademingsapparaat wordt ontkoppeld, wordt de long een kwartier lang geventileerd onder normale CO2 en verhoogde zuurstofdruk. Nadat deze twee regels zijn nageleefd, wordt de ventilator uitgeschakeld en wordt bevochtigde 100% zuurstof via de endotracheale buis naar de luchtpijp gevoerd.

Als spontaan ademen mogelijk is, zal een toename van het koolstofdioxidegehalte in het bloed leiden tot activering van de stengelzenuwcentra en het optreden van spontane ademhalingsbewegingen. De aanwezigheid van zelfs minimale ademhaling is de reden voor de uitsluiting van hersendood en de onmiddellijke terugkeer naar kunstmatige beademing van het ademhalingssysteem. Een positief testresultaat, dat wil zeggen gebrek aan ademhaling, zal spreken van de onomkeerbare dood van hersenstamstructuren.

Observatie en bewijs van de onomkeerbaarheid van pathologie

Bij afwezigheid van ademhaling kan men spreken van het verlies van vitale activiteit van het hele brein, het enige dat de arts nog moet vaststellen, is het feit van volledige onomkeerbaarheid van dit proces. De onomkeerbaarheid van cerebrale aandoeningen kan na een bepaalde observatietijd worden beoordeeld, afhankelijk van de oorzaak van de pathologie die de dood van zenuwweefsel heeft veroorzaakt.

Als er een primaire hersenschade is opgetreden, moet de duur van de observatie ten minste 6 uur bedragen vanaf het moment dat de symptomen van de pathologie alleen werden geregistreerd om hersendood vast te stellen. Na deze periode wordt een herhaald neurologisch onderzoek uitgevoerd en is er geen behoefte meer aan een apneetest.

Eerder werd geadviseerd om de patiënt minstens 12 uur te monitoren, maar nu wordt in de meeste landen van de wereld de tijd teruggebracht tot 6 uur, omdat dit tijdsinterval voldoende wordt geacht om hersendood te diagnosticeren. Bovendien speelt het verminderen van de observatietijd een belangrijke rol bij het plannen van orgaantransplantaties van een patiënt met een dood brein.

Op basis van de diagnostische criteria die zijn uiteengezet, worden tijdens de observatie van de patiënt onbetwistbare tekenen van hersendood geregistreerd - de afwezigheid van reflex, stamactiviteit en een positieve apnoetische test. Deze parameters worden als absoluut indicatief en betrouwbaar beschouwd, en vereisen geen aanvullend onderzoek, daarom worden ze gebruikt door artsen over de hele wereld.

Aanvullende onderzoeken

Van de aanvullende onderzoeken die van invloed kunnen zijn op de diagnose, zijn elektro-encefalografie (EEG) en angiografie toegestaan. EEG is geïndiceerd voor die patiënten voor wie de bepaling van reflexen moeilijk is - in geval van verwondingen en verdenking van de cervicale wervelkolom, breuken van het trommelvlies. Het EEG wordt na alle tests uitgevoerd, inclusief apnoetisch. Wanneer het brein sterft, toont het de afwezigheid van enige elektrische activiteit in het zenuwweefsel. Met twijfelachtige indicatoren kan het onderzoek worden herhaald of met het gebruik van irriterende middelen (licht, pijn).

onopgeloste hersenvaten voor angiografie zijn normaal

Als EEG wordt getoond in klinisch moeilijke gevallen en geen invloed heeft op de duur van de algemene observatie, dan is de panangiografie van de halsslagader en vertebrale slagaders bedoeld om deze tijd zo veel mogelijk te verkorten. Het wordt uitgevoerd in de laatste diagnostische fase en bevestigt de onomkeerbaarheid van het stoppen van de vitale activiteit van de hersenen.

Als een patiënt bijvoorbeeld mogelijk dronken is, moet deze gedurende ten minste drie dagen worden geobserveerd, maar de vroege hersendood kan worden vastgesteld als, onmiddellijk, met tekenen van verlies van zijn functies, tweemaal de hoofdslagaders van de hersenen worden bestudeerd met een interval van minstens een half uur. Bij afwezigheid van arterieel contrast, is het mogelijk om te spreken van een totale en onomkeerbare stopzetting van de cerebrale bloedstroom, en verdere observatie wordt ongepast.

Video: een voorbeeld van een EEG om hersendood te bevestigen

Klinische diagnose van biologische hersendood is bewerkelijk, vereist constante monitoring en onderhoud van vitale functies, dus we zoeken al vele jaren naar een andere methode die ons in staat stelt om een ​​betrouwbare diagnose te stellen met niet minder dan een kliniek. Hoe hard de experts ook proberen, geen van de voorgestelde methoden is vergelijkbaar qua nauwkeurigheid en betrouwbaarheid met klinische beoordeling van de toestand van de hersenen. Bovendien zijn andere technieken complexer, minder toegankelijk, invasief of niet specifiek genoeg, en het resultaat wordt sterk beïnvloed door de ervaring en kennis van de arts.

De wens om het proces van het vaststellen van hersendood te versnellen, is grotendeels te danken aan de snelle ontwikkeling van een nieuw gebied van de geneeskunde - transplantologie. Gezien de diagnose van hersendood vanuit deze positie, kan men zeggen dat de prijs van een conclusie over hersendood niet één, maar meerdere levens kan zijn - zowel een potentiële donor als andere mensen die een orgaantransplantatie nodig hebben, waardoor het observeren of observeren van het waarnemingsalgoritme onaanvaardbaar is.

Bij het nemen van een beslissing over het vaststellen van de hersendood moet de arts zich de ethische kant van het probleem herinneren en het feit dat het leven van een persoon van onschatbare waarde is, daarom is een strikte naleving van zijn acties met de vastgestelde regels en instructies noodzakelijk. Een mogelijke fout vergroot de reeds hoge mate van verantwoordelijkheid, waardoor herhaaldelijk herverzekerd en twijfelen, opnieuw controleren en wegen van elke stap noodzakelijk is.

De diagnose hersendood wordt collectief gesteld door een resuscitator en een neuroloog, elk van hen moet minstens vijf jaar werkervaring hebben. Als aanvullende examens nodig zijn, zijn specialisten van andere profielen betrokken. Transplantologen en andere personen die betrokken zijn bij het oogsten en transplanteren van organen kunnen en mogen niet deelnemen of het proces van diagnose van hersendood beïnvloeden.

Na het instellen van de diagnose...

Nadat hersendood door alle klinische gegevens is bevestigd, hebben artsen drie opties. In het eerste geval kunnen ze transplantologen uitnodigen om te beslissen over het oogsten van organen voor transplantatie (dit mechanisme wordt geregeld door de wetgeving van een bepaald land). In de tweede plaats om met familieleden te praten, de essentie van de pathologie en onomkeerbaarheid van hersenschade uit te leggen en dan te stoppen met kunstmatige beademing. De derde optie - de economisch meest nadelige en onpraktisch - om het werk van het hart en de longen te blijven volhouden tot hun decompensatie en de dood van de patiënt.

Het probleem van hersendood met intacte hartactiviteit is niet alleen medisch van aard. Het heeft een belangrijk moreel, ethisch en juridisch aspect. De maatschappij als geheel weet dat hersendood identiek is aan de dood van de patiënt, maar artsen moeten serieuze inspanningen, tact en geduld doen wanneer ze met familieleden praten, vragen over transplantatie bepalen en de definitieve versie van hun acties bepalen na het vaststellen van de diagnose.

Helaas zijn er nog steeds wijdverspreide gevallen van wantrouwen jegens artsen, ongerechtvaardigde vermoedens van onwil om de behandeling voort te zetten, beschuldigingen van nalatigheid ten opzichte van hun plichten. Veel mensen denken nog steeds dat wanneer een oppervlakkige beoordeling van de conditie van de patiënt wordt gemaakt, de arts gewoon de beademingsapparaat uitschakelt zonder overtuigd te zijn van de onomkeerbaarheid van de pathologie. Tegelijkertijd is het mogelijk, nadat het is doorgedrongen in de diagnostische algoritmen, hoe lang en moeilijk het pad naar de uiteindelijke diagnose is.

Hoe te bepalen dat de hersenen zijn gestorven

Als het brein sterft, betekent dit het begin van de biologische dood. De dood van de weefsels waaruit het bestaat, is onomkeerbaar. Zonder signalen van de neuronen, zal het lichaam geen hartslag kunnen handhaven, ademen.

In de wereld is het gebruikelijk om verschillende soorten dood te onderscheiden - biologische, klinische hersendood.

Klinische dood wordt als reversibel beschouwd. Er beginnen degeneratieve processen, van waaruit een persoon kan sterven, maar er zijn nog steeds kansen om de vitale functies van het lichaam te herstellen. Met een gunstig resultaat kunt u de gezondheid volledig herstellen en een vol leven blijven leiden. In dit geval is er geen necrose van weefsels en organen.

Biologische dood wordt geassocieerd met de dood van alle organen en systemen. Dit proces is al onomkeerbaar, aangezien neuronale schade en necrose worden waargenomen. Vitale functies zijn volledig verloren, de dood treedt op.

Wat zijn de criteria voor hersendood? Het wordt geassocieerd met de dood van neuronen. Als het brein sterft, is dit proces ook onomkeerbaar. Het lichaam kan niet langer vitale functies ondersteunen, de ademhalingssystemen en cardiovasculaire systemen werken niet. Dit is analoog aan biologische dood. Wanneer hersendood optreedt, wordt necrose van de weefsels waargenomen.

Soms wordt hersendecorticatie uitgevoerd - gedeeltelijke chirurgische verwijdering van de cortex. Een dergelijke ernstige operatie wordt alleen om speciale redenen uitgevoerd.

redenen

De dood van de hersenen kan verschillende redenen oproepen, maar ze activeren de ontwikkeling van dezelfde pathologische processen. Bloedcirculatie is aangetast en deze disfunctie is persistent. Dit veroorzaakt een acute zuurstoftekort, waardoor de metabole producten stagneren in de weefsels. Onherstelbare hersenschade ontwikkelt zich.

De belangrijkste redenen zijn als volgt:

• ziekten, met inbegrip van ontstekingsprocessen in het hersenweefsel;
• trauma;
• circulatiestoornissen (hemorragische of ischemische beroerte);
• meervoudig orgaanfalen;
• vergiftiging (alcohol, lithium, verdovende middelen);
• tumor (kanker veroorzaakt talrijke weefselschade);
• hartziekte, etc.

Het fenomeen van vasculaire occlusie is buitengewoon gevaarlijk. Tegelijkertijd is hun permeabiliteit verstoord, zuurstofverbranding van weefsels treedt op. Vooral gevaarlijk is de occlusie van slagaders, aderen die naar de hersenen leiden. Vaak onthult de overleden patanatomie een volledige blokkering van de bloedvaten. Dit kan een gevolg zijn van letsel, ziekte en schade aan de neuronen.

De hersenstam kan primair of secundair beschadigd raken. In het geval van een primaire laesie treedt de directe schade op (als er een fractuur van de schedelbasis is, worden de functies van de romp zelf geschonden). In het geval van secundaire schade, lijdt de romp ten gevolge van het gevormde oedeem, dislocatiesyndroom. Wanneer oedeemweefsel sterk begint uit te zwellen door de opening van de nek, waardoor de romp overmatig wordt samengedrukt, stopt de bloedsomloop en begint necrose. Dat is de reden waarom de bescherming van de hersenen tegen oedeem zo belangrijk is.

Alle bovenstaande redenen worden als extreem beschouwd, ze zijn extreem negatief voor neuronen. De hersenstam en zijn cortex worden voornamelijk beïnvloed. De taak van het rompgebied is om de hartactiviteit te ondersteunen, te ademen, de bloeddruk onder controle te houden en de schors is verantwoordelijk voor denkprocessen, bewustzijn, enz.

Hartstilstand leidt niet onmiddellijk tot hersendood, maar alles gebeurt heel snel. Iemand zonder bloedcirculatie kan maar een paar minuten leven. 3 minuten zonder bloedtoevoer kan leiden tot onomkeerbare dood van neuronen, er komt een coma. Als de hersenschors is gestorven, zullen vitale functies verloren gaan en kan de dood vrijwel onmiddellijk optreden.

De tijd dat het lichaam kan overleven zonder hartactiviteit wordt beïnvloed door een hele reeks factoren:

• leeftijd;
• algemene toestand van het lichaam;
• de aanwezigheid van ziekten;
• de reden die deze aandoening veroorzaakte;
• omgevingstemperatuur, etc.

Na drie minuten zuurstofgebrek beginnen neuronen te sterven. Dit is een onomkeerbaar proces, omdat het dode weefsel niet wordt hersteld. Bij een gezonde jongeman kan hersendood een beetje langzamer worden. Als de omgevingstemperatuur laag is, zullen de hersenen langzamer sterven. Als op dit moment op bekwame wijze reanimatie wordt uitgevoerd, kan de persoon weer tot leven worden gebracht.

De gevolgen van circulatoire arrestatie kunnen onvoorspelbaar zijn. Soms komt iemand uit een coma, de bloedtoevoer naar de hersenen wordt hervat, maar het blijkt dat een aanzienlijk deel van de neuronen al is gestorven. Als het brein sterft en het hart werkt, is het niet langer mogelijk om het slachtoffer terug te brengen naar een normaal leven. Hij kan alleen maar bestaan ​​en is zelfs niet in staat om alleen te ademen.

symptomen

Dat de hersenen zijn gestorven, wordt aangegeven door dergelijke manifestaties:

• er is geen bewustzijn, en dit proces is stabiel;
• er zijn geen reacties op tintelingen, aaien, hanteren, geen tactiele gevoeligheid;
• geen beweging van de oogbollen;
• het hart stopte, zoals aangegeven door een rechte lijn op het ECG;
• er is urine-incontinentie, ontlasting;
• de ademhaling is gestoord, de borstkas komt niet omhoog.

Bepalen of een patiënt is overleden, is een uiterst belangrijke taak. Artsen diagnosticeren de dood niet onmiddellijk. Zelfs als alle vermelde symptomen worden gevonden, wordt de persoon zelfs vóór 12 uur in het ziekenhuis geobserveerd. Soms, hoewel zelden, kunnen er tekenen van hersenactiviteit verschijnen. Als de patiënt gedurende deze tijd op geen enkele manier reageert, zijn er geen reflexen van de romp, dan kunnen ze de biologische dood verklaren.

Het is belangrijk hoe het brein sterft, wat de dood van neuronen veroorzaakte. Als vergiftiging tot dergelijke ernstige gevolgen heeft geleid, moet de patiënt minstens een dag worden geobserveerd. Als de oorzaak TBI was, wordt de observatietijd teruggebracht tot 6 uur. De specifieke beslissing moet worden genomen door een neurochirurg. Het is belangrijk dat de arts vanaf het begin van deze toestand waakt over de patiënt, dan zal hij een volledig beeld hebben van de gebeurtenissen die u in staat stellen om de juiste beslissing te nemen.

Het begin van de biologische dood wordt alleen vastgesteld door de neuroloog. Het is gebaseerd op subjectieve en objectieve criteria. Als de tekenen van hersendood nauwkeurig worden vastgesteld, moet u de persoon loskoppelen van het hulpmiddel voor levensondersteuning. Deze moeilijke beslissing is vooral moeilijk te nemen als er plotseling problemen optreden. Vaak zijn familieleden letterlijk geschokt door zo'n bericht. Als een persoon lange tijd ziek is, zullen zijn familieleden wennen aan het idee dat hij geen familielid zal worden. In elk geval is deze beslissing erg moeilijk.

diagnostiek

Bij het stellen van de diagnose moet een arts een anamnese afnemen. Hij moet uitzoeken hoe lang de patiënt in zo'n gevaarlijke toestand is gegaan, onder welke omstandigheden hij het bewustzijn verloor, of hij verbale motoractiviteit had. Het is belangrijk om te weten welke gebeurtenis voorafging aan het verlies van bewustzijn. Een onderzoek door een neuroloog wordt uitgevoerd: hij beoordeelt noodzakelijkerwijs het bewustzijnsniveau van de patiënt, controleert zijn reflexen.

Het is noodzakelijk dat de arts al die factoren uitsluit die imitatie van hersendood kunnen veroorzaken. Om het soms leiden tot ernstige vergiftiging, met inbegrip van drugs. Om deze reden is een toxicologische analyse voorgeschreven. Hij zal helpen bij het opsporen van gifstoffen of drugs die het beeld van de dood nabootsen.

Zorg ervoor dat u de lichaamstemperatuur meet. Als de temperatuur lager is dan 32,2 ° C, kan dit het beeld vervormen en een valse doem tonen. In dit geval kan de persoon in leven zijn, maar de tests zullen het tegenovergestelde laten zien, omdat de fysiologische processen letterlijk bevriezen van de kou.

Een bloedtest wordt opgedragen om te helpen bepalen of het metabolisme niet wordt verstoord, of er sprake is van hormonale disfunctie, op welk niveau de glucose-indicatoren zijn.

Om de dood van de hersenen correct te diagnosticeren, heeft het ziekenhuis zijn toevlucht gezocht tot instrumenteel onderzoek:

• encefalogram (EEG);
• contraststudie van hersenvaten;
• deeg met irritatie van het trommelvlies (door het auditieve proces druppelt er ijswater op);
• apneatische oxygenatietest.

Voor neuronen is zuurstofverbranding uiterst destructief, zelfs als het niet lang duurt. Letterlijk na enkele minuten van volledig gebrek aan zuurstoftoevoer beginnen de weefsels te sterven. Het elektro-encefalogram toont in dit geval de nullijn. Dit betekent dat de hersenactiviteit volledig afwezig is.

Encefalografie onderzoekt hersenactiviteit. In dit geval registreert het apparaat de biocstromen, hun werk wordt gereproduceerd op papier in de vorm van krommen.

Het diagnostische protocol omvat ook de studie van cerebrale vaten met een contrastmiddel. Het kan niet altijd worden gedaan, omdat er financiële beperkingen kunnen zijn, en soms is er gewoon geen apparatuur. De essentie van de test is dat een contrastmiddel wordt geïnjecteerd, dat via de bloedbaan de hersenvaten binnendringt en mogelijke gebieden van necrose identificeert. Als de hersenen dood zijn, dan komt de substantie niet in zijn vaten. Dit is honderd procent bewijs van de dood.

Apneetische oxygenatie bestaat uit het feit dat de patiënt tijdelijk wordt losgekoppeld van de apparatuur voor ventilatie van de longen. Het doel is om te controleren of spontane ademhalingsbewegingen zijn verschenen. Met behulp van een monitor worden bloedniveaus van koolstofdioxide gecontroleerd. Het is koolstofdioxide dat het lichaam stimuleert om ademhalingsbewegingen te produceren. Als na 8-10 minuten de ademhaling niet werd weergegeven en het CO2-niveau in het bloed was gestegen naar 20 mm Hg. Art. hoger dan het origineel, kun je zeker over de dood praten.

Als het lichaam per ongeluk wordt gedetecteerd

Als het ambulancepersoneel het slachtoffer zonder tekenen van leven heeft gevonden, hebben de artsen geen informatie over hoe lang hij in deze staat blijft. Bij afwezigheid van dode plekken kunnen artsen onder veldomstandigheden niet met zekerheid zeggen dat de biologische dood heeft plaatsgevonden. In dit geval is reanimatie vereist.

Reanimatiemaatregelen bestaan ​​uit het uitvoeren van kunstmatige beademing van de longen, gesloten hartmassage. Als er bloedt, is het belangrijk om het te stoppen, zodat het slachtoffer niet bloedt. Zeer gevaarlijke schade aan een grote slagader, hoofd. Als u op de juiste wijze reanimatie uitvoert, kan een persoon weer tot leven worden gebracht.

Hoe je het aan je familie vertelt

Onlangs is het gebruikelijk geworden om in dergelijke gevallen gebruik te maken van de hulp van een psycholoog. Hij zal zijn familie helpen om het verlies te accepteren.

Het is zelfs voor ervaren artsen uiterst moeilijk om een ​​beslissing te nemen over het loskoppelen van de patiënt van het apparaat voor levensondersteuning. Verwanten zijn niet altijd klaar voor zo'n tragische ontwikkeling van gebeurtenissen, omdat ze letterlijk hun verstand verliezen. Mensen sluiten de neiging om te geloven dat je nog steeds kunt proberen iets te doen. Vaak gevraagd om minstens een paar dagen te wachten. Als er accuraat bewijs is van hersendood, moet de arts de juiste woorden vinden om de situatie aan de familieleden te verklaren.

Volgens de regels van de bio-ethiek, als hersendood nauwkeurig is vastgesteld, moet de patiënt worden losgekoppeld van de apparaten die vitale processen ondersteunen. Het heeft geen zin te wachten totdat hij weer tot leven zou komen als alle testen de afwezigheid van neuronenactiviteit bevestigden. Het zal een humane beslissing zijn.

Verwanten moeten altijd vragen welke diagnostische methoden werden gebruikt. De arts is verplicht om een ​​document te tonen dat de vastgestelde hersendood bevestigt. Alleen familieleden hebben het recht om een ​​beslissing te nemen om het slachtoffer los te koppelen van de apparaten die het leven ondersteunen. De taak van de arts is niet te bezwijken voor emoties, maar om de juiste beslissing te nemen op basis van de specifieke resultaten van het onderzoek van de patiënt.

Het is belangrijk om de menselijke factor uit te sluiten en alleen te vertrouwen op de testresultaten.

Hoeveel het slachtoffer op levensondersteunende apparatuur moet worden gehouden, wordt in elk afzonderlijk geval afzonderlijk bepaald. Nadat een persoon is losgekoppeld van het apparaat, kan het Lazarus-syndroom optreden. Het ligt in het feit dat de overledenen gescheiden spiertrekkingen hebben. Het hoofd kan onwillekeurig draaien, een persoon kan een hand, een been buigen. Het gebeurt zelfs dat een dode persoon al bogen. Dit is het gevolg van samentrekking van de rugspieren. Het is belangrijk dat de arts de verwanten van de patiënt vooraf waarschuwt dat dergelijke manifestaties mogelijk zijn. Dit betekent niet dat het slachtoffer tot leven komt.

effecten

Hersendood leidt niet altijd tot biologische dood. Soms kan de tussenkomst van artsen levens redden, als zo'n aandoening zo genoemd kan worden. In feite kunnen na de dood van de hersenen alleen afzonderlijke levensfuncties worden gehandhaafd. De gevolgen van totale dood van neuronen zijn verschrikkelijk, het is een complete dementie. Elke vitale indicator is zo laag dat het lichaam niet zonder de ondersteuning van het apparaat kan. Zulke mensen zijn niet langer in staat om een ​​vol leven te blijven leiden. Ze leven als planten en kunnen op elk moment sterven.

Zelfs om elementaire vitale functies te ondersteunen, is continue toediening van geneesmiddelen vereist. Zonder medische apparatuur kan de patiënt niet ademen en kan zijn hart niet kloppen.

In de medische literatuur zijn er verschillende beschrijvingen van hoe een persoon terugkeert tot leven na de dood. Er is enige verwarring. Hoogstwaarschijnlijk zijn dergelijke patiënten na klinische dood "herrezen" in plaats van biologisch. Dit gebeurt vrij vaak. Klinische dood kan optreden met ernstige schade, en met de juiste zorg worden de lichaamsfuncties hersteld.

Zelfs klinische dood is niet dezelfde hersendood. Het is de dood van neuronen die tot de treurigste gevolgen leidt.

reanimatie

De effecten van hersendood zijn onomkeerbaar. Als een persoon buiten bewustzijn is, wil dat nog niet zeggen dat hij reanimatie moet uitvoeren (beademing, hartmassage).

Hartmassage is strikt gecontra-indiceerd als het hart van het slachtoffer klopt, ook als het verkeerd is. In dit geval kan de massage integendeel de juiste samentrekking van de hartspier voorkomen.

Ademhaling van mond tot mond of van mond tot neus, evenals een indirecte hartmassage wordt alleen uitgevoerd als er geen hartslag is. Dergelijke activiteiten kunnen iemands leven redden. Als u zorgt voor de toevoer van zuurstof naar het lichaam, om bloedcirculatie te verkrijgen, zullen er geen onomkeerbare necrotische veranderingen optreden. De functies van het lichaam kunnen volledig worden hersteld.

Als een zwangere vrouw heeft geleden, is het belangrijk om niet alleen haar vitale functies te controleren, maar ook de conditie van de foetus. De patiënt moet zo snel mogelijk naar het ziekenhuis worden gebracht, omdat het kind kan sterven als gevolg van letsel en stress.

Het is uiterst belangrijk om de technieken van reanimatie grondig te beheersen. Ieder van ons kan ze onder de knie krijgen en, indien nodig, iemands leven redden.

prognoses

Klinische dood betekent niet altijd dat de patiënt zal sterven. Soms lukt het artsen om een ​​persoon uit een toestand van klinische dood te krijgen. De voorspelling zal worden beïnvloed door de omstandigheden die tot een vergelijkbare toestand hebben geleid, waarbij reanimatiemaatregelen werden genomen. De belangrijkste voorwaarde is om de bloedsomloop in de eerste 3-5 minuten te herstellen. Soms kan reanimatie tot 20-40 minuten duren.

Zelfs als gedeeltelijke extinctie en dood van neuronen optraden, kunnen de functies van de pulp worden hersteld. Als biologische dood of hersendood wordt vastgesteld, is het onmogelijk om de patiënt weer tot leven te brengen, je moet dit accepteren.

De eigenaardigheid van het menselijk brein is dat het op alle manieren probeert zijn functies te behouden. Als een deel van de neuronen stierf, kunnen hun taken worden herverdeeld naar andere zones. Patiënten die een beroerte, ischemie en zelfs ernstige hoofdletsel hebben gehad keren vaak terug naar hun normale leven.

Hersendood Criteria voor hersendood. Hersendood bij kinderen

De eerste beschrijving van de stopzetting van de hersenfunctie, gebruikmakend van een concept vergelijkbaar met de moderne definitie van hersendood, verscheen in 1959, hoewel het onderwerp meer ambiguïteit kreeg na de ontwikkeling van orgaantransplantatie. De criteria voor het vaststellen van hersendood werden voor het eerst gepubliceerd in 1968, een jaar na de eerste harttransplantatie. Gezien het feit dat culturele en religieuze diversiteit kan leiden tot grote verschillen in houding ten opzichte van hersendood, en er geen wereldwijde overeenstemming is over diagnostische criteria, wordt het concept van hersendood algemeen aanvaard als bepalend voor de dood van een persoon. Veel landen hebben aanbevelingen of wettelijke vereisten voor de diagnose van hersendood gepubliceerd, in het bijzonder als een noodzakelijke voorwaarde voor orgaandonatie.

Het traditionele concept van de dood gebruikte de beëindiging van het hart en ademhalingsfuncties als basis voor het aannemen van eenvoudige en niet-medische concepten: dat het leven begint met de eerste ademhaling na de geboorte, dat de dood optreedt na de laatste ademhaling en dat de hartactiviteit binnen enkele minuten na de laatste ademhaling stopt. Integendeel, het moderne concept van hersendood neemt de conclusies van de moderne biologische wetenschap (de theorie van het brein als een centrale integrator):

dat het centrale zenuwstelsel (CZS), inclusief de hersenstam, het controlecentrum is voor een levend organisme;

dat het stoppen van CNS-functies de beëindiging van de harmonie van het leven vertegenwoordigt;

dat, zonder controle van het centrale zenuwstelsel, een levend organisme niets meer is dan een verzameling levende cellen.

Dit concept is echter controversieel geworden, omdat niet alle patiënten met hersendood onvermijdelijk achteruitgaan voordat de bloedsomloop in korte tijd stopt en ze voedingsstoffen kunnen opnemen, infecties kunnen bestrijden, wonden kunnen wonden en een zwangerschap kunnen vertonen.

Hersenletsel of cerebrovasculaire schade veroorzaakt zwelling van de hersenen. Vanwege het feit dat de hersenen bedekt zijn met harde botten van de schedel, gaat oedeem gepaard met een toename van de intracraniale druk, die, indien hoog genoeg, de bloeddruk overschrijdt. Wanneer de cerebrale circulatie stopt, vindt aseptische necrose van de hersenen plaats. Gedurende 3 tot 5 dagen worden de hersenen een vloeibaar gemaakte massa. Deze verhoogde intracraniale druk perst de hele hersenen, inclusief de hersenstam, en een totale ischemische beroerte volgt.

Klinische studies tonen aan dat de functies van de hypothalamus en de hypofyse aan de achterkant tot op zekere hoogte bewaard blijven gedurende een bepaalde periode na het begin van de hersendood. Na een totaal en onomkeerbaar verlies van de functies van het centrale zenuwstelsel, verandert de reactie van het immuunsysteem op stimulatie aanzienlijk. Hormonale veranderingen en ontstekingsreacties na hersendood zijn de theoretische en wetenschappelijke basis van hormonale therapie voor hemodynamische stabilisatie van orgaandonoren met een overleden hersenen.

Tijdens het hersendood proces na een hoofdletsel of intracraniële bloeding, stijgt de intracraniale druk en compressie van de hersenstam leidt tot significante hypertensie en bradycardie (het fenomeen van Cushing). Helemaal aan het begin van de hersendood als gevolg van de vorming van tonsillaire hernia, treedt een plotselinge verlaging van de bloeddruk op, maar de bloeddruk wordt geleidelijk weer normaal met behulp van het ruggenmerg, dat automatisme manifesteert.

De definitie van hersendood bevestigt de onomkeerbare stopzetting van alle functies van het hele brein, inclusief de romp. Onomkeerbaarheid betekent dat men redelijkerwijs niet kan verwachten dat een behandeling de aandoening verandert. Hoewel het testen van alle hersenfuncties conceptueel onmogelijk is, wordt in de praktijk het stoppen van alle hersenfuncties bepaald door een gebrek aan bewustzijn, een gebrek aan hersenstamresponsen, apneu en bevestigende tests.

Cerebrale dood, de zogenaamde persistente vegetatieve toestand, verwijst naar het stoppen van de functie van de hersenschors. Het is niet het equivalent van de dood.

Het is waar dat culturele en religieuze verschillen het concept van de dood kunnen beïnvloeden. Er is een aanzienlijke variatie in beleid en praktijken om internationaal de hersendood te bepalen en zelfs tussen staten en ziekenhuizen.

Testen om hersendood te bevestigen omvatten een elektro-encefalogram, evoked potentials en meting van de bloedstroom.

Anesthesiologen moeten medische en wettelijke definities van overlijden begrijpen, evenals de ethische concepten erachter.

Omdat de vooruitgang in de geneeskunde de definitie en het concept van de dood heeft veranderd, moet de wetgeving ook dienovereenkomstig veranderen. Dit probleem volgt de vooruitgang bij orgaantransplantatie en het groeiende aantal patiënten met een levend organisme, maar een niet-functionerend brein, dat het resultaat is van ontdekkingen in methoden van reanimatie en onderhoud van het leven. Dergelijke verbeteringen in reanimatie betekenen dat neurologen, neurochirurgen en anesthesiologen in staat moeten zijn om een ​​juiste diagnose van de dood te maken. Hoewel culturele en religieuze diversiteit kan leiden tot grote verschillen in houding ten opzichte van hersendood, en er is geen consensus over diagnostische criteria, wordt het concept van hersendood algemeen aanvaard als bepalend voor de dood van de mens, en veel landen hebben aanbevelingen of wettelijke vereisten gepubliceerd voor de diagnose van hersendood indien nodig voorwaarden voor orgaandonatie.

In 1902 rapporteerde Cushing als eerste de stopzetting van de cerebrale circulatie, terwijl bij apen de intracraniale druk de bloeddruk overschreed. Hij beschreef ook het gebruik van kunstmatige ventilatie om de hartfunctie te verlengen gedurende 23 uur na beëindiging van de spontane ademhaling bij een patiënt met een hersentumor. In 1959 belde Bertrand. rapporteerde over het onderhoud van de ademhaling met mechanische middelen gedurende 3 dagen na de dood van een patiënt met otitis media, die leed aan een instorting van de bloedsomloop. Herhaalde stuiptrekkingen gingen vooraf aan een diepe coma. De autopsie toonde uitgebreide necrose van de hersenschors en cerebellaire cortex, de basale ganglia en de kernen van de hersenstam, die werd toegeschreven aan het stoppen van de cerebrale circulatie tijdens kunstmatige beademing. Ook in 1959 verscheen de eerste beschrijving van de stopzetting van hersenfuncties, gebruikmakend van een concept dat lijkt op de moderne definitie van hersendood (de zogenaamde le coma depasse) gemaakt door Mollaret en call.

Deze historische rapporten ondersteunen het argument dat het concept van hersendood onafhankelijk is van en is vastgesteld voorafgaand aan orgaantransplantatie van patiënten met overleden hersenen. Er is echter nog steeds een debat over de vraag of hersendood rechtstreeks verband houdt met orgaantransplantatie of niet. Een verhitte discussie over hersendood begon na de eerste harttransplantatie die Barnard in 1967 had gemaakt. Een jaar later formuleerde een speciale commissie van de Harvard Medical School voor de studie van de definitie van hersendood haar criteria voor hersendood en definieerde 'onomkeerbaar coma als een nieuw criterium voor de dood'. Discussies over de commissie om de dood te bepalen, waren gericht op de formulering "het hele (hele) brein", inclusief alle onderdelen ervan. In 1981 identificeerde de presidentiële commissie voor de studie van ethische kwesties in geneeskunde, biomedische en gedragsstudies de hersenen als het "primaire orgaan" en bevestigde het gebruik van de definitie van "hele hersenen" bij hersendood in de Verenigde Staten. De formulering van het "hele brein" bij de dood van de hersenen werd erkend door het statuut in de Universal Death Definition Act (UDDA), waarin staat dat "een persoon die heeft gered:

of onomkeerbare stopzetting van de functies van bloedsomloop en ademhaling;

of de onomkeerbare beëindiging van alle functies van het hele brein, inclusief de hersenstam, is dood. "

Deze formulering is een van de meest gebruikte in de wereld en vormt de basis voor wettelijke codificatie in veel westerse landen. Talloze criteria voor hersendood zijn voorgesteld door instellingen, overheidsinstanties, deskundigengroepen en regeringen.

Integendeel, de definitie van een "hersenstam" voor hersendood werd voor het eerst aangekondigd in 1976 door de Conferentie van Medische Koninklijke Hogescholen en hun faculteiten in het Verenigd Koninkrijk. Het document uit 1995, getiteld "Criteria voor de diagnose van de dood van de hersenstam", riep op tot het gebruik van een meer correcte hersenstamdood in plaats van hersendood en gedefinieerde dood, waarbij staat dat "de dood wordt gedefinieerd als een onomkeerbaar verlies van bewustzijnsvaardigheid met een onomkeerbaar verlies van kansen ademen. "

Het traditionele concept van de dood van het lichaam

In de oudheid in Griekenland waren er twee concepten met betrekking tot de lichaamsholte, waar de "basis van het leven" zich bevond, nu bekend als "hersenfunctie". Een van Plato, de ander van Aristoteles. Plato was de eerste die de drievoudigheid van de ziel in de 'Staat' en 'Timaeus' postuleerde. Het eerste deel is de geest, de tweede is emotie en de derde is eetlust of verlangen. De geest, die we vandaag het "bewustzijn" kunnen noemen, is de wederverschijning van de ziel van God (de Allerhoogste), geplaatst in een vat van ideale vorm, waarin alle afstanden vanaf het middelpunt hetzelfde zijn (dwz in het hoofd). De tweede ziel, emotie, bevindt zich in het hart. Het beïnvloedt de bloedsomloop en de manifestaties ervan, zoals hartslag, zijn functies die correleren met wat we presenteren als het autonome zenuwstelsel. De nek is geconstrueerd als een soort nek of rand tussen het hoofd en de borst om ervoor te zorgen dat de geest niet wordt beïnvloed door de emotie. Het derde deel van de ziel, d.w.z. de eetlust voor eten en drinken, of seksuele begeerte, is het minst nobele deel. Ze werd in de maag geplaatst, gescheiden van het hart door het middenrif en er werd gedacht dat ze gestraft werd door de bitterheid van gal. We kunnen dit echter niet al te letterlijk interpreteren, omdat het verondersteld werd een analogie te zijn voor het gebruik van een gewone burger. Plato vertegenwoordigde "dood" door de geest van het sterfelijk lichaam te scheiden, terwijl Socrates in zijn "verontschuldiging" toegaf dat hij het lot van de geest na de dood niet kende. 'Vegetatieve toestand' in de hedendaagse neurofysiologie is volgens Plato gelijk aan de dood.

In tegenstelling tot Plato, benadrukte Aristoteles, die bekend staat als de grondlegger van de genetica, ervaring of empirische kennis in plaats van abstract denken. Aristoteles postuleerde dat alle hersenfuncties in het hart waren geplaatst, wat hij beschouwde als het belangrijkste orgaan van het lichaam - de plaats van het intellect en de oorsprong van beweging en sensatie. Andere organen rondom hem, zoals de hersenen en de longen, bestonden simpelweg om het hart te koelen. Aristoteles ontleedde honden, paarden, sprinkhanen, krekels en andere levende wezens om de redenen te begrijpen waarom bijvoorbeeld honden geen paarden kunnen baren. Hij dacht dat dieren voedsel "kookten" in hun spijsverteringskanalen en dat bloed voedingsstoffen naar elk orgaan uit het hart transporteert. In de moderne neurofysiologie komt dit transport overeen met elektrische signalen in de zenuwen. Volgens Aristoteles koesteren de longen het hart, en de schedel dient als een koelapparaat om de zender vloeibaar te maken, een soort pneuma.

In het systeem van Aristoteles moest de drager, die in de huidige neurofysiologie commando's van het controlecentrum doorgeeft aan perifere organen en weefsels, ruwweg equivalent aan de elektrische signalen van het zenuwstelsel, zoiets als stoom of gas zijn. Dit concept is de basis van waaruit het idee van "pneuma" (adem of geest) komt. God schiep de mens (Adam) uit het stof van de aarde en blies de levensadem in zijn neusgaten en de mens werd een levende ziel. Later werd Eva geschapen uit de rib van Adam en met de adem van God ook een levende ziel. Dit verhaal herinnert misschien de eerste kreet van een pasgeborene, de eerste actie in het leven, veroorzaakt door de 'adem' van God. Deze creatieve adem of adem is het onderwerp van Botticelli's "The Birth of Venus", waarin Zephyr, de westenwind, krachtig waait, terwijl zijn vrouw Chloris zachtjes haar warme adem naar Venus draagt, die op de gootsteen staat. Het idee van Aristoteles, het postulerende hart als de belangrijkste plaats van de geest, had een diepgaande invloed op het westerse wetenschappelijke denken gedurende een lange periode. De ontdekking van William Garvey, beschreven in zijn 'Circulation of Blood' (1628), wordt beschouwd als de laatste wetenschappelijke ontwikkeling van de ideeën van Aristoteles en Aristoteles is de meest geciteerde denker in het boek van Harvey.

In tijden voor de bekende geschiedenis van de wereld betekende het verlies van de bovenste ledematen het verlies van het vermogen om te vechten en, bijgevolg, de dood van een persoon. Tijdens deze prehistorische periode zou het concept "dood door verlies van ledematen" kunnen ontstaan. Hetzelfde geldt voor het begrip "nier dood", omdat in het tijdperk vóór de komst van de dialyse / niertransplantatie, ernstige nierfunctiestoornis veroorzaakt uremie, en de dood was onvermijdelijk, evenals de onomkeerbare stopzetting van het immuunsysteem kunnen veroorzaken "immuun dood." Deze voorbeelden laten zien dat het menselijk begrip van de dood niet uniform of universeel hoeft te zijn en dat dit in de geschiedenis niet zo is geweest. Het is veranderd met verschillende perioden, gebieden, ethiek en stadia van technologische en wetenschappelijke vooruitgang. Hersendood moet apart worden besproken van orgaantransplantatie, hoewel de laatste een belangrijke kwestie is bij het beschouwen van de begrippen leven en dood.

Alle levende organismen ontvangen zuurstof met ademhaling, leveren zuurstof aan perifere weefsels door het bloed te laten circuleren en verwijderen vervolgens de metabolieten door circulatie en door ademhaling. Ademen en bloedsomloop zijn van vitaal belang voor een levend organisme. Ademhaling is een functionele uitdrukking van de hersenstam, en het stoppen van de functies van de hersenstam leidt tot het stoppen van de ademhaling. Omdat de hersenstam zijn functie behoudt door zuurstof en voedingsstoffen af ​​te geven, leidt het stoppen van de bloedcirculatie uiteindelijk tot het stoppen van de ademhaling. De functies van de hersenen, het hart en de longen zijn van elkaar afhankelijk en delen de hoofdrol in het ondersteunen van het leven. Het lichaam sterft wanneer een van deze levensondersteunende orgaansystemen ophoudt te functioneren. Het traditionele concept van de dood van een organisme benadrukte het stoppen van de ademhaling of bloedsomloop zonder rekening te houden met de rol van de hersenen. Dit kwam omdat de studie van de hersenfunctie niet gemakkelijk was uit te voeren. Wanneer kunstmatige beademing niet op grote schaal werd gebruikt, was het stoppen van hersenfuncties direct gerelateerd aan het stoppen van de ademhaling en was het bestuderen van de functies van de hersenstam onnodig.

Hersenen dood concept

Hersendood is de dood van het hele organisme, en niet alleen de dood of necrose van de hersenen in een levend lichaam. Een organisme is een opeenstapeling van levende cellen, hoewel een opeenhoping van levende cellen niet noodzakelijk een organisme vormt. Een organisme bestaat alleen als het aggregaat van cellen onder controle staat van modulatiesystemen, zoals:

centraal zenuwstelsel (CNS);

Na het staken van de werking van een van deze systemen is de dood onvermijdelijk, tenzij kunstmatige maatregelen kunnen worden genomen. De fysiologische betekenis van hersendood en hartdood is in wezen hetzelfde, en beide vertegenwoordigen een onomkeerbaar verlies van communicatie tussen het controlecentrum en perifere cellen en weefsels, evenals een verlies van modulatie van celaggregatie. Zonder deze systemen houdt de harmonieuze werking van afzonderlijke cellen op als elementen van het hele organisme. Aangezien de volledige en onomkeerbare eliminatie van immuun- of endocriene functies niet praktisch is, is het concept van endocriene of immuunsterfte niet ontwikkeld.

Eerder was het stopzetten van de ademhaling gelijk aan de onmiddellijke dood van het organisme, maar nu kan kunstmatige ventilatie van de longen de levensduur van het lichaam voor een bepaalde periode verlengen. Men denkt dat de hypothalamus en hersenstam verschillende functies hebben: endocrien, autonoom en immuun, evenals andere die onbekend zijn. De hoofdpaden van neurale communicatie tussen het controlecentrum en perifere weefsels gaan ook door de hersenstam. Alle motorefferentbanen van de hemisferen moeten door de hersenstam passeren, evenals alle sensorische afferente paden die naar de hersenen leiden, behalve het zicht en de geur. Elk van deze functies van de hypothalamus en hersenstam kan nauwkeurig worden getest en kunstmatig worden verstrekt. De autonome ademhalingsfunctie van het onderste deel van de hersenstam vertegenwoordigt de grens tussen leven en dood, en de behoefte aan mechanische apparaten om de ademhalingsfunctie te waarborgen, wordt gedefinieerd als een weerspiegeling van de dood van een persoon. Misschien kunnen de meeste hersenfuncties die nodig zijn voor het leven worden vervangen door computers en medicijnen, en de functies van de bloedsomloop zullen maanden of jaren aanhouden. De enige functie die niet door geavanceerde technologie kan worden geboden, is die welke de mensheid of individualiteit vormt, wat het product van het uiteindelijke brein kan zijn.

Het traditionele concept van de dood gebruikt stopzetting van de cardiale en respiratoire functies als basis voor de vaststelling van gemeenschappelijke en niet-medische concepten - dat het leven na de geboorte begint met de eerste adem, de dood komt met de laatste adem, en dat hartactiviteit stopt voor een paar minuten na de laatste adem. In tegenstelling tot de moderne concept van hersendood neemt de bevindingen van de moderne biologie - dat het centrale zenuwstelsel, met inbegrip van de hersenstam, is het controlecentrum voor het levende organisme, dat de beëindiging van het centrale zenuwstelsel is de beëindiging van de harmonie van het leven, dat zonder de controle van de CNS levend organisme - niet meer dan een cluster van levende cellen.

Hersendood mechanisme

Hersenschade wordt veroorzaakt door vele oorzaken, zoals traumatische of cerebrovasculaire schade en gegeneraliseerde hypoxie, die allemaal leiden tot zwelling van de hersenen. Op basis van de betrokken pathologische mechanismen wordt hersenoedeem geclassificeerd als vasogeen of cytotoxisch. Omdat slechts één mechanisme zelden uitsluitend werkt, is de aanduiding "vasogeen" of "cytotoxisch" relatief. Vasogeen oedeem wordt veroorzaakt door een toename in cerebrovasculaire permeabiliteit na lekkage van serumeiwitten in het hersenparenchym (dwz na de vernietiging van de bloed-hersenbarrière). Chemische bemiddelaars, zoals histamine, serotonine, angiotensine, bradykinine en prostaglandinen, kunnen de functie van de bloed-hersenbarrière vernietigen. Cytotoxisch hersenoedeem treedt op bij hypoxische en ischemische toestanden en is het gevolg van een schending van cellulaire osmoregulatie, waarvan het proces in de eerste plaats afhangt van het functioneren van energie-afhankelijke ionenpompen. Schending van osmoregulatie verhoogt de stroom van water naar het parenchym van de hersenen. Ondanks het feit dat, in de zuivere vorm van cytotoxisch cerebraal oedeem, de bloed-hersenbarrière grotendeels intact blijft, cytotoxisch oedeem de bloedstroom verstoort en hypoxie en vasogeen oedeem veroorzaakt.

Cerebraal oedeem kan eerst focaal zijn, maar dan verspreidt het zich door de hersenen in een voorspelbare volgorde. Omdat de hersenen zich in een stijve craniale box bevinden, gaat het oedeem gepaard met een toename van de intracraniale druk, die, indien hoog genoeg, de bloeddruk overschrijdt. Wanneer de cerebrale circulatie stopt, vindt aseptische necrose van de hersenen plaats. Binnen 3-5 dagen worden de hersenen een vloeibaar gemaakte massa, deze aandoening staat bekend als het ademhalingsbrein. Deze verhoogde intracraniale druk comprimeert de hele hersenen, inclusief de romp, en volgt een volledige ischemische beroerte.

Neurofysiologische basis van hersendood

Per definitie is hersendood een volledige onomkeerbare stopzetting van de hersenfunctie. De dood van de 'hele hersenen' vereist echter geen onomkeerbare beëindiging van de werking van elk hersenneuron. Integendeel, het vereist slechts een onomkeerbare stopzetting van alle klinische functies van de hersenen, namelijk die bepaald aan het bed van de patiënt tijdens een klinisch onderzoek. De hersenen omvatten alle structuren van het centraal zenuwstelsel, behalve het ruggenmerg. Het wordt algemeen erkend dat hersendood niet de lagere delen van het ruggenmerg omvat (meer caudaal vanaf C2), aangezien hun locatie buiten de schedel redt van compressie tijdens hersenoedeem. Histologische studies van het menselijk ruggenmerg in gevallen van hersendood toonden verschillende pathologische resultaten, variërend van histologisch intacte weefsels tot complete vernietiging.

Het Verenigd Koninkrijk en enkele andere landen hebben een vrij uitzonderlijk criterium voor hersendood behouden, een die de betrokkenheid van de bilaterale hersenschors uitsluit. Deze aandoening, bekend als "hersenstamdood", vereist geen registratie van een elektro-encefalogram (EEG) om een ​​diagnose te stellen. In het VK zijn geen bevestigende tests (inclusief EEG) vereist. Grigg en bel gemeld dat in 11 van 56 patiënten met klinisch dood hersenstam (19,6%) was electroencephalographic activiteit, en 2 patiënten (3,6%) toonden zelfs EEG-activiteit vergelijkbaar met corticale slaap gedurende 168 uur, terwijl geen van de patiënten niet hersteld. Gerechtvaardigd dat de cerebrale cortex is gebaseerd op het feit dat de hersenstam, niet de cortex, speelt een belangrijke rol bij het regelen van de vitale activiteit van het organisme, zoals ademhaling, bloedsomloop en andere homeostatische functies en de reticulaire formatie vormt de basis van het bewustzijn. Echter, sommige onderzoekers ten zeerste bevestigende tests (EEG, transcraniële Doppler of auditieve evoked potentials van de hersenstam) om de diagnose van de dood van de hersenstam te ondersteunen, vooral wanneer het onmogelijk is alle tests uit te voeren op het functioneren van de hersenstam (bijvoorbeeld in de aanwezigheid van het bovenste deel van het ruggenmerg letsel of, indien niet resterende effecten van sedativa kunnen worden uitgesloten).

Bewustzijn en elektro-encefalogram

Moruzzi en Magoun demonstreerden de belangrijke rol van de reticulaire kern van de hersenstam bij de activatie van het corticale EEG. Segundo en bel toonde aan dat de vernietiging van de reticulaire kern van de hersenstam leidt tot verlies van bewustzijn bij proefdieren. Deze waarnemingen hebben het concept van het oplopende reticulaire activeringssysteem (BPAM) doen ontstaan. Hoewel het centrale begrip van dit concept dat de structuren in de hersenstam de bewustzijnsstaat reguleren, nog steeds wordt bewaard, wordt BPAM niet langer beschouwd als een monolithische eenheid en is het niet beperkt tot de klassiek gedefinieerde reticulaire kernen van de hersenstam. Wakker blijven of de slaap-waakcyclus beheersen, is niet alleen en consequent afhankelijk van een enkel deel van de hersenen. Wanneer het brein sterft, wordt aangenomen dat de patiënt geen bewustzijn, intellectuele activiteit en daarom echte menselijkheid heeft. Deze aandoening wordt gedefinieerd als een diepe coma en vormt de basis voor het concept hersendood.

Hockaday en bel. en Schwab et al. EEG onderzocht 550 comateuze patiënten, EEG geanalyseerd na 26 gevallen van plotselinge hartstilstand en 13 gevallen van respiratoire insufficiëntie en geclassificeerde EEG-afwijkingen in vijf klassen volgens het eindresultaat. De prognose voor patiënten behorend tot klasse I was gunstig. Bepaling van de prognose voor patiënten van de II- en III-klassen vereiste herregistratie van het EEG. Toen het EEG een positieve trend vertoonde op de 2e of 3e dag van de opname, was de prognose gunstig. Toen het EEG de neiging had om te verslechteren, was de prognose slecht. In dit systeem was de klasse Vb, waar helemaal geen EEG-activiteit is, een EEG bij hersendood. Significante elektro-encefalografische veranderingen treden op wanneer de bloedstroom daalt onder 18 ml / 100 g / min, en het wordt iso-elektrisch wanneer de bloedstroom in het bereik van 12 tot 15 ml / 100 g / min ligt. Paolin en partners rapporteerden echter dat 7 van de 15 patiënten met een klinische diagnose van hersendood een aanhoudende elektrische activiteit hadden, hoewel metingen van de cerebrale bloedstroom met behulp van xenon-133 en selectieve cerebrale angiografie stopzetting van de intracraniële bloedsomloop te zien gaven.

adem

Het belangrijkste ademcentrum, bestaande uit inspiratoire en expiratoire neuronen, bevindt zich in de reticulaire kern van de medulla oblongata. Verschillende ademhalingsstoornissen (bijvoorbeeld hijgen, abnormale ademhaling bij langdurige inademing en verkorte uitademing, onregelmatige oppervlakkige ademhaling) worden waargenomen bij proefdieren en mensen met letsels van de hersenstam. Bij hersendood komt spontane ademhaling niet voor bij patiënten, zelfs niet bij PaCO₂ bereikt 55-60 mm Hg. Art. Mechanische stimulatie van de luchtpijp carina, die een hoestreflex veroorzaakt, kan nuttig zijn bij het opsporen van de resterende werking van de ademhalingsneuronen van de medulla oblongata.

Cardiovasculaire functie

De centrale neuronen die het circulatiesysteem regelen, zijn diffuus verdeeld in de pons en de reticulaire kern van de medulla oblongata. Van deze neuronen worden vasomotorische en hartritmeversnellende neuronen gecontroleerd door negatieve feedback via de halsslagader en de aortazenuwholtes, die worden doorgegeven aan de kern van het eenzame kanaal. Activering van deze cellen veroorzaakt een sympathische zenuwreactie, waardoor de hartslag en bloeddruk toenemen. Arteriële hypertensie onderdrukt vervolgens deze cellen via een feedbackmechanisme en de bloedcirculatie keert terug naar het niveau voorafgaand aan activering.

Tijdens het proces van hersendood na craniocerebraal letsel of intracerebrale bloeding, stijgt de intracraniale druk en compressie van de hersenstam leidt tot uitgesproken arteriële hypertensie en bradycardie (dwz het fenomeen van Cushing). In het model van de dierlijke hersendood werd het exacte mechanisme van cardiovasculaire reacties tijdens de progressie van CZS-ischemie als een resultaat van de expansie van de supratentoriale massa bestudeerd. Wanneer de gehele hersenen ischemisch waren, werd vagale activering waargenomen, gevolgd door een afname in hartslag, gemiddelde arteriële druk en cardiale output. Terwijl ischemie progressief verliep en de pons bereikte, werd een sympathische stimulatie toegevoegd aan de vagale stimulatie, leidend tot bradycardie en hypertensie (het fenomeen van Cushing). Toen de gehele hersenstam ischemisch werd, werd de vagale cardiomotorische kern ook ischemisch en zonder enige weerstand trad stimulatie van het sympathische systeem op, leidend tot tachycardie, hypertensie en hoge niveaus van catecholamines in het bloed (d.w.z. een vegetatieve storm). Sommige autoriteiten denken dat myocardiale schade kan optreden in dit stadium van de vegetatieve storm, wat kan bijdragen aan vroege beschadiging van sommige enten en de histologische uitingen van afstoting bij anderen kan verbergen of compliceren. Bij mensen kan dit stadium van tachycardie en arteriële hypertensie echter kort zijn en pogingen om de bloeddruk te verlagen zijn mogelijk niet noodzakelijk of zelfs aanbevolen.

Wanneer de intracraniale druk stijgt, daalt de bloeddruk plotseling. Deze plotselinge daling is een teken van amandelhernia (dat is een hernia van kleine amandelen) door een grote occipitale opening in het cervicale ruggenmerg, die plotseling de output van cardiopulmonale en vasomotorische neuronen naar het ruggenmerg onderbreekt. Dit is een van de typische opties voor hersendood. Dergelijke dramatische veranderingen in bloeddruk worden niet waargenomen bij andere soorten hersendood die worden veroorzaakt door hypoxie of die andere complexe factoren omvatten. Adequate infusie van gebalanceerde zout- of colloïdale oplossingen en in sommige gevallen bloedtransfusie is vereist. Om voldoende bloeddruk te behouden, zijn soms inotrope middelen nodig, zoals:

Vasomotorische en hartritmeversnellende neuronen van het ruggenmerg (gelegen in de laterale hoorn) ontvangen gedurende meerdere dagen automatisme na scheiding van de supraspinale structuren en de bloeddruk keert terug naar normaal zonder toevoeging van vazopressorov. Deze situatie is bekend bij anesthesisten, omdat bij patiënten met tetraplegie de achtergrondbloeddruk gewoonlijk normaal is.

Na het ontstaan ​​van hersendood ontwikkelen zich verschillende typen autonome reflexen van het ruggenmerg, zoals een verhoging van de bloeddruk door uitrekking van de blaas. Arteriële hypertensie en tachycardie veroorzaakt door chirurgische stimulatie zijn goed bekend bij anesthesisten bij patiënten met tetraplegie. Een vergelijkbaar fenomeen werd waargenomen bij patiënten met een overleden hersenen. Vaatverwijders of algemene anesthesie, of beide, moeten worden gebruikt tijdens een orgaanoogoperatie. Hoewel hartritmeversnellers en vasomotorische neuronen zich in de hersenstam bevinden, wordt de verandering in bloeddruk niet gebruikt als een indicator voor de functie van de hersenstam.

Regulering van de lichaamstemperatuur

Rodbard suggereerde dat de neuronale mechanismen die de controle van temperatuurhomeostase regelen, ontwikkeld in de hypothalamus van de neuronen die de bloedsomloop regelen, in het proces van evolutie van reptielen naar zoogdieren. De lichaamstemperatuur wordt geregeld wanneer veranderingen in de bloedtemperatuur warmtegevoelige neuronen in de hypothalamus stimuleren. Zenuwimpulsen van de koude receptoren van de huid kunnen ook warmte producerende neuronen activeren. De belangrijkste bronnen van warmte zijn:

De grootste radiator van warmte is de huid, vooral op de handen. Lokale elektrische stimulatie van het warmte producerende centrum veroorzaakt tremoren en vernauwing van de bloedvaten van de huid, activeert de vasomotorische zenuwen en vermindert de bloedstroom. Het verwarmen van het warmteoverdrachtscentrum onderdrukt de activiteit van de vasomotorische zenuwen en verhoogt daardoor de bloedstroom in de huid.

Wanneer het brein sterft, gaat de neuronale verbinding tussen het temperatuurregulerende centrum en de perifere weefsels van het lichaam verloren en wordt de patiënt poikilothermisch. Wanneer de criteria van het National Institute of Neurological Diseases and Stroke (NINDS) werden toegepast om hersendood vast te stellen, vertoonden dergelijke patiënten alleen 'de neiging van temperaturen om subnormaal te zijn'. Wanneer daarentegen hersendood werd vastgesteld met behulp van het criterium voor het stoppen van alle functies van de hersenstam, werd "poikilothermie bij alle patiënten gedetecteerd na 24 uur na hersendood." Zelfs als er een infectie optreedt, in geval van hersendood, zou de koorts zich niet moeten ontwikkelen, omdat het middel voor het aanpassen van de warmte niet langer functioneert. Na hersendood neigt de lichaamstemperatuur tot hypothermie, zelfs bij krachtig gebruik van externe warmte.

Hypothalamische-hypofyse endocriene functies

Geen criteria die worden gebruikt om hersendood vast te stellen, proberen te bepalen of de functies van de hypothalamus behouden blijven. Klinische studies geven aan dat de functies van de hypothalamus en de hypofyse-hypofyse voor een bepaalde periode na het begin van de hersendood tot op zekere hoogte worden behouden. Schrader en partners rapporteerden normale niveaus van hypofysehormonen van de voorstadia, zoals thyrotropine, prolactine, somatotropine en luteïniserend hormoon, waarvan de halfwaardetijd minder is dan 1 uur, evenals positieve resultaten van testen op de hormonen van de hypothalamus (gonadotropine-releasing hormoon en thyrotropine vrijmakend hormoon) binnen 2 tot 24 uur na het bepalen van hersendood. Sugimoto en bel. bevestigd dat deze hormoonconcentraties gedurende meer dan 1 week normaal waren.

Daarentegen neemt het niveau van vasopressine, een hormoon geproduceerd in de hypothalamus en opgeslagen in de achterkwab van de hypofyse, sterk af na de hersendood. De aanwezigheid van diabetes insipidus varieerde echter. In één onderzoek hadden veel patiënten geen diabetes insipidus na hersendood. Een andere studie vond dat 24 van de 31 patiënten (77%) met hersendood klinische diabetes insipidus hadden. Wanneer arginine-vasopressine aan de infusie wordt toegevoegd in gevallen van hersendood met diabetes insipidus, kan de hartactiviteit gedurende enkele maanden worden gehandhaafd. Er is gemeld dat de plasmaspiegels van schildklierhormonen, triiodothyronine (T3) en thyroxine (T4) na hersendood significant waren verminderd.

Het diafragma van het Turkse zadel beschermt de hypofyse tegen compressie veroorzaakt door zwelling van de hersenen. De bloedtoevoer naar de hypofyse wordt voor het grootste deel uitgevoerd door de bovenste, middelste en onderste hypofysaire slagaders en de capsulaire bloedvaten. Het veneuze poortsysteem is een andere bron van bloedtoevoer naar de voorkwab. Wanneer het brein sterft, kan de bloedtoevoer door de superieure hypofysaire ader en poortader gemakkelijk worden geblokkeerd. Bloedtoevoer door het holle gedeelte van de arteria carotis interna en zijn vertakkingen, zoals de inferieure hypofysaire slagader en de capsulaire arterie, kan echter worden bespaard. Morfologische studies van hersendood duiden erop dat de beschadiging van de voorkwab onvolledig is, maar ernstig, terwijl de achterste lob relatief behouden blijft. Omdat vasopressine wordt gesynthetiseerd in de hypothalamus en via de axoplasmatische stroom langs het lange axon wordt overgebracht naar de achterste kwab van de hypofyse, kan de uitputting van dit hormoon groter zijn dan kon worden verwacht met de lichte morfologische schade die werd waargenomen in de achterste kwab.

In studies over hersendood werden hypothalamische hormonen, zoals somatotropine releasing hormoon, corticotropine releasing hormone, thyrotropin releasing hormone en gonadotropin releasing hormone, gevonden van sporen- tot subnormale niveaus. Schrader en bel. rapporteerde een normale somatotropine-respons op hypoglycemische stimulatie. Arita en bel. toonden ook aan dat insuline en arginine de somatotropinespiegels verhoogden bij patiënten met hersendood. Hypoglycemie beïnvloedt de glutoreceptoren in de ventromediale kern, stimuleert de afgifte van somatotropine-releasing hormoon en corticotropine-releasing hormoon en stimuleert de afgifte van somatotropine of adrenocorticotroop hormoon, wat aangeeft dat sommige functies van de hypothalamus kunnen worden bespaard. De oorsprong van de hypothalamische hormonen die vrijkomen tijdens hersendood kan echter niet worden vastgesteld. De resultaten van morfologische studies van de hypothalamus zijn tegenstrijdig. Walker en bel rapporteerde dat neuronen met lytische veranderingen werden gemengd met overeenkomstige normale cellen, het resultaat zou de oorzaak kunnen zijn van langdurige secretie van hypothalamische hormonen. Sugimoto en partners ontdekten daarentegen na 6 dagen hersendood uitgebreide necrose van de hypothalamus en postuleerden de vorming van deze hormonen buiten de hersenen, in organen zoals de pancreas, darmen of bijnieren. Omdat de hypothalamus bloedtoevoer ontvangt van de takken van de superieure hypofyse en posterior communicerende arteriën, kan de bloedstroom in de hypothalamus, althans in het basale deel, worden behouden in relatief gematigde gevallen van intracraniale hypertensie.

Voor hemodynamische stabilisatie van orgaandonoren met overleden hersenen is hormoontherapie ontwikkeld en aanbevolen. De werkgroep Cardiologieconferentie in Crystal City, geleid door de United Organ Distribution Organisation (UNOS), heeft een algoritme aanbevolen voor het onderhouden van een donorhart, inclusief hormonale therapie met vier delen (T3, vasopressine, methylprednisolon en insuline) voor donors met een linkerventrikelejectiefractie van minder dan 45% of onstabiele hemodynamiek en multifactoriële studies van de Dienst voor Oogsten en Transplantatie van Organen (OPTN) / UNOS voor hormonale behandeling van donoren met hersendood (T3 / T4, methylprednisolon en arginine-wazop Hars) toonde significante toenames in de frequentie van orgaantransplantatie en de eerstejaars overleving van de getransplanteerde nieren en harten.

Immuunsysteem

Het centrale zenuwstelsel heeft een significant effect op het immuunsysteem. Zelfs als het immuunsysteem intact is, verandert de reactie op stimulatie aanzienlijk na een volledig en onomkeerbaar verlies van CZS-functies. Patiënten met overleden hersenen hebben verhoogde niveaus van inflammatoire mediatoren zoals cytokines (IL-1fi, IL-6, TNF-a) en adhesiemoleculen (E-selectine, CAM-1, VCAM-1) in het bloed en organen, en Aangenomen wordt dat deze cytokinen verantwoordelijk zijn voor sommige endocriene stoornissen en gestoorde vorming van reagentia in de acute fase die bij deze patiënten worden gevonden, en voor een lage incidentie van positieve uitkomsten na orgaantransplantatie.

Hersenstamreflexen

Om hersendood te diagnosticeren, worden verschillende hersenstamreflexen gebruikt, zoals:

Behoud van de hoestreflex geeft het behoud van het ademhalingscentrum van de hersenstam aan. Er is geen noodzaak voor de aanwezigheid van alle hersenstamreflexen (behalve die geassocieerd met de ademhalingscentra) om het organisme levend te bepalen, maar ze worden gecontroleerd om het behoud van de functies van de hersenstam te bevestigen.

Criteria en tests voor het bepalen van hersendood

De definitie van hersendood bevestigt de onomkeerbare stopzetting van alle functies van het hele brein, inclusief de hersenstam. Onomkeerbaarheid betekent dat van geen enkele behandeling redelijkerwijs kan worden verwacht dat deze de toestand wijzigt. De oorzaak van de stoornis kan als structureel worden beschouwd en is niet het gevolg van functionele en mogelijk omkeerbare oorzaken, zoals drugintoxicatie, hypothermie of een metabole of endocriene stoornis. Het verstrijken van de tijd is ook een essentieel onderdeel om te bepalen dat schade onherstelbaar is. Hoewel het testen van alle hersenfuncties conceptueel onmogelijk is, wordt het vrijwel stoppen van alle hersenfuncties bepaald door verlies van bewustzijn, verlies van hersenstamreacties, apneu en bevestigende tests, inclusief de afwezigheid van elektro-encefalografische activiteit.

Verlies van bewustzijn en gebiedsactiviteit

De patiënt moet in coma zijn en op 3 punten op de Glasgow-comaschaal worden beoordeeld. De motorische reacties van de ledematen of de gezichtsspieren op de pijnlijke supra-orbitale druk moeten afwezig zijn. Motorische reacties (het zogenaamde Lazarus-symptoom) kunnen spontaan optreden tijdens apnoetische tests en worden beschouwd als van spinale oorsprong. Dit symptoom wordt vaak waargenomen tijdens hypoxische of antihypertensieve episodes. Andere spontane bewegingen van spinale oorsprong worden waargenomen.

3rachki

De vorm van de pupillen kan rond, ovaal of onregelmatig zijn. De pupilgrootte kan variëren van 4 tot 9 mm, maar is in de meeste gevallen 4-6 mm. Sympathische cervicale wegen kunnen intact zijn in de staat van hersendood, verbonden zijn met radiaal geplaatste vezels van de dilatorspier en de pupil verwijden.

Hersenstamreacties

Tests die de hersenstamreacties bepalen, verschillen in verschillende landen. De criteria van de American Academy of Neurology omvatten de pupilreflex, de oculaire reflexreflex, de calorische (oculaire-vestibulaire) test, de hoornvliesreflex, de kaakreflex, de faryngeale reflex en de hoestreflex.

Apneetest

Apneu testen is verplicht voor het bepalen van hersendood en wordt als de belangrijkste test beschouwd, maar er zijn controverses over geweest. De veiligheid is een groot probleem. Aanzienlijke hypotensie of ernstige hartritmestoornissen, of beide, pneumothorax kunnen optreden tijdens de apneo-ethische test en de intracraniale druk kan aanzienlijk toenemen. De apneetics-test moet als een laatste test worden uitgevoerd nadat alle andere tests aan de criteria voor hersendood voldoen. Goudreau en bel. rapporteerden dat tijdens de apnoetische test complicaties zoals een duidelijke verlaging van de bloeddruk of ventriculaire aritmie zich ontwikkelden bij 27 (39%) van 70 patiënten met eerdere ongunstige factoren, maar alleen bij 11 (15%) van 74 patiënten zonder hen. Zij gaven aan dat onvoldoende vervroegde zuurstoftoevoer en zuur- of elektrolytenstoornissen de belangrijkste ongunstige voorgaande factoren waren. De American Academy of Neurology beveelt preoxygenatie met 100% zuurstof gedurende 10 minuten aan alvorens apneu te testen als PaO₂ gelijk aan 200 mmrt. Art. of lager en levering 100% O₂, 6 L / min naar de luchtpijp of de introductie van 100% O₂ door de katheter, gelegen op het niveau van de kiel van de luchtpijp tijdens apneu-testen.

Een ander probleem is een geschikt niveau van PaCO.₂, wat moet worden bereikt. Nadat de apparatuur voor de analyse van bloedgassen wijdverspreid was, werd het belang van de waarde van PaCO bevestigd.₂, en niet de tijd van observatie voor apneu. PaCO opvoeden₂ verlaagt de pH van de hersenvocht, die het respiratoire chemische centrum van de hersenen stimuleert. Normale respiratoire respons bij honden tot een verhoging van de PaCO₂ stijgt lineair tot 80 mm Hg. Art., En dan wordt de helling minder steil en bereikt een maximum van ongeveer 150 mm Hg. Art. Schade aan het ademhalingscentrum van de hersenen kan het niveau van PaCO beïnvloeden₂ met de ontwikkeling van spontane ademhaling. PaCO-niveau₂, waarin de spontane ademhaling wordt hersteld, verandert ook door de waarde van PaO.

Wijdicks rapporteerde dat hoewel de meerderheid van alle aanbevelingen ter wereld voor hersendood een apnoetische test vereiste (71 van de 80 landen), slechts 41 van de 71 aanbevelingen de exacte streefwaarde van PaCO bepaalden₂, en hij concludeerde dat, als de premisse van de apnea documentatie werd aangenomen, met behulp van hypercapnia voor maximale stimulatie van de ademhalingscentra, kan worden geconcludeerd dat in de helft van de landen de apneu-test niet correct werd uitgevoerd. Nauwkeurig PaCO-niveau₂, wat moet worden bereikt is nog onbekend, maar de criteria van de American Academy of Neurology bepalen de verschillende vereisten en de procedure voor het testen van apneu en accepteren het niveau van PaCO₂ groter dan of gelijk aan 60 mmHg. Britse criteria vereisen een PaCO-waarde₂ gelijk aan 6,65 kPa (50 mmHg. Art.).

Vereisten voor het diagnosticeren van hersendood

Verschillende aandoeningen bootsen hersendood na en kunnen leiden tot een foute diagnose. De afwezigheid van deze aandoeningen moet worden bevestigd en de volgende factoren worden overwogen voordat de criteria voor hersendood worden toegepast.

Diepe coma

De patiënt moet in een diepe coma zijn en de oorzaak van de coma moet worden vastgesteld. Organische hersenschade moet worden bevestigd als een voorwaarde voor het diagnosticeren van hersendood. Drugsintoxicatie, ernstige elektrolyten, zuur-base of endocriene stoornissen, hypothermie en andere algemeen behandelbare aandoeningen moeten worden uitgesloten.

Lichaamstemperatuur

Na het stoppen van de hersenstam en hypothalamusfuncties en na volledige scheiding van het ruggenmerg van de supraspinale hersenstructuren, wordt de patiënt poykilotherm en de lichaamstemperatuur neigt onderkoeld te worden, zelfs bij krachtige opwarming. Omdat hypothermie de functie van het centrale zenuwstelsel remt en leidt tot een foute diagnose van hersendood, moet de lichaamstemperatuur binnen normale grenzen blijven (d.w.z. hypothermie moet worden gecorrigeerd) voordat de criteria voor hersendood worden toegepast.

Gebrek aan cardiovasculaire shock

Wanneer de intracraniale druk stijgt, ontwikkelt zich systemische arteriële hypertensie als gevolg van het fenomeen Cushing. Dit wordt gevolgd door een plotselinge verlaging van de bloeddruk als gevolg van de abrupte onderbreking van de vasomotorische efferente paden van de hersenstam en hypothalamus naar het ruggenmerg. Hypotensie wordt gewoonlijk spontaan binnen een paar dagen opgelost door de spontane activiteit van de vasomotorische neuronen van het ruggenmerg te herstellen. Hypotensie kan leiden tot verminderde cerebrale perfusie, wat leidt tot verlies van elektro-encefalografische activiteit, waardoor een foutieve diagnose wordt veroorzaakt. Daarom moet de toediening van vasopressoren worden overwogen om een ​​relatieve normotensie te bereiken; Vasopressor-therapie herstelt soms de elektro-encephalografische activiteit bij het bepalen van hersendood.

Klinische diagnose van hersendood

De aanbevelingen en de klinische diagnose voor het bepalen van hersendood verschillen in verschillende landen en tussen instellingen in de Verenigde Staten en Canada. Het principe lijkt echter vergelijkbaar en de klinische diagnose hersendood moet in 3 stappen worden uitgevoerd:

vaststelling van de oorzaak van de ziekte;

de uitsluiting van bepaalde potentieel reversibele ziektebeelden die symptomen kunnen voortbrengen die vergelijkbaar zijn met hersendood;

demonstratie van klinische tekenen van hersendood: coma, hersenstamreflectie en apneu.

Bevestigende tests voor het bepalen van hersendood zijn niet altijd noodzakelijk, maar ze zijn wenselijk, vooral als het ziektebeeld verward is. Om een ​​diagnose van hersendood te stellen, zijn er in het algemeen 2 onderzoeken nodig, gescheiden door ten minste 6 uur.De meeste codes vermelden dat een klinische diagnose moet worden bevestigd door twee of drie artsen die niet zijn geassocieerd met een transplantatieafdeling, en ten minste één Van de artsen moet een specialist in neurologie, neurochirurgie of anesthesiologie zijn.

Cerebrale sterfte: aanhoudende vegetatieve toestand

Cerebrale dood, de zogenaamde persistente vegetatieve toestand, verwijst naar het stoppen van de functie van de hersenschors. De functies van de hersenstam, de controle van de ademhalingscentra, het autonome zenuwstelsel, het endocriene systeem en het immuunsysteem, zijn van vitaal belang voor het behoud van het leven. Hoewel het corticale EEG zich op een isoline bevindt, wordt het meestal "vervuild" door de elektromyografische activiteit van het voorhoofd - een teken van behoud van de functie van de aangezichtszenuw in de hersenstam. Persistente vegetatieve toestand is een onomkeerbaar verlies van bewustzijn, maar geen onomkeerbare beroving van het leven of het mechanisme van het leven; patiënten in deze staat kunnen maanden of jaren overleven. De term cerebrale dood wordt soms per ongeluk gebruikt om hersendood te betekenen, waaronder de hersenstam.

Cerebrale sterfte werd niet traditioneel geaccepteerd als het equivalent van de dood. Sommigen pleiten er echter voor dat cerebrale sterfgevallen worden geaccepteerd als de dood van een persoon, omdat de belangrijkste elementen van het leven georganiseerde kennis en 'individualiteit' zijn als unieke kenmerken van het menselijk leven die afkomstig zijn van de hersenen. Het probleem met dit concept is dat de constantheid van hersenstoornissen in de meeste klinische omstandigheden niet gemakkelijk kan worden voorspeld en de ontwikkeling van ernstige seniele aandoeningen en uitingen van mentale retardatie, die ernstig letsel aan hogere zenuwfuncties kunnen veroorzaken, bedreigt. Van de 40 patiënten die werden toegewezen aan de persistente vegetatieve toestand, werden er 17 (43%) geacht de verkeerde diagnose te hebben; ze wisten van het milieu en konden communiceren.

Het tekort aan babyorganen dat beschikbaar is voor transplantatie over de hele wereld heeft geleid tot een groeiende erkenning van het potentiële gebruik als donors van anencephals, die geboren zijn zonder de voorhersenen en de grote hersenen, maar met een rudimentaire functionele hersenstam. De natuurlijke gang van zaken is dat de ene helft van de foetussen in utero overlijdt, en ongeveer 95% van de in leven levende anencephals sterven meestal binnen 7 dagen. In 1995 steunde de Ethics and Judicial Council van de American Medical Association het gebruik van levende anencephale baby's als orgaandonoren, hoewel dit standpunt in strijd is met de wettelijke en ethische toepassing van de "dead donor rule". Hij voerde aan dat pasgeboren anencephals duidelijk anders zijn dan mensen die in een persistente vegetatieve toestand verkeren, kinderen met ernstige neurologische schade en oudere mensen met ernstige dementie, omdat de anencephals nooit bewust waren en geen kans hadden ooit bewust te zijn.. In 1996 schorst hij echter zijn mening vanwege bezorgdheid over enkele diagnoses van anencefalie en bewustwording van het bewustzijn bij deze pasgeborenen. In 1961 werd eerst een niertransplantatie uitgevoerd van een pasgeboren anencephal als donor, gevolgd door enkele pogingen tot harttransplantatie. Westerse landen, met uitzondering van Duitsland, geloven echter dat het kind-anencephal legaal leeft zolang de hersenstam functioneert.

CNS-structuren die belangrijk zijn voor het bepalen van hersendood omvatten niet het ruggenmerg. Histologische studies hebben aangetoond dat het ruggenmerg het best bewaarde deel van het centrale zenuwstelsel is in gevallen van hersendood, en de resultaten varieerden van volledig normale histologie tot oedeem, neuronaal verlies, neurolyse en zelden een hartaanval.

Patiënten met een overleden hersens vertonen spontane en reflexmatige bewegingen. Spontane lichaamsbewegingen kunnen worden waargenomen tijdens de apnoetische test, wanneer het lichaam zich voorbereidt op vervoer, tijdens een huidincisie om organen te verwijderen, of synchroon met de ademhaling die wordt uitgevoerd door mechanische ventilatie. In 5 van de 60 gevallen van hersendood na de definitieve stopzetting van de beademing of tijdens apnoetische tests, meldde Ropper vreemde, schijnbaar gerichte bewegingen van de bovenste ledematen, het Lazarus-symptoom, waarbij de op de zijkanten van de patiënten liggende armen snel naar de borst bogen, de schouders werden verkleind en bij sommige patiënten werden de handen gekruist of net onder de kin gebracht. Saposnik en bel. rapporteerde dat 15 (39%) van de 38 patiënten die voldeden aan de criteria voor hersendood, spontane of reflexbewegingen uitvoerden; trillen van de vingers was de meest voorkomende beweging, en golvende flexie van de benen, drievoudige flexiereactie, Lazarus-symptoom, pronatie-extensie-reflex en gezichtsmyokimie werden opgemerkt. Medisch personeel moet onthouden dat de patiënt kan bewegen als reactie op stimulatie en dat volledige chirurgische ingrepen nodig zijn in de aanwezigheid van hersendood.

Discussies over kinderen

Het brein van de kinderen is een zich ontwikkelend orgaan, en men gelooft dat de anatomische ontwikkeling van het zenuwstelsel doorgaat tot de leeftijd van twee of na het eerste decennium van het leven. Gedurende deze tijd zijn er ook veranderende patronen van kwetsbaarheid voor schade en verschillende reacties op zelfbeschadiging. Bovendien maakt de aanwezigheid van open fontanellen en open naden bij jonge kinderen de schedel tot een trekholte. De intracraniale druk mag de gemiddelde arteriële druk niet overschrijden en de cerebrale bloedstroom gaat door. Het is algemeen aanvaard dat het brein van de kinderen meer resistent is tegen schade door dood, hoewel dit probleem controversieel is en geen overtuigende klinische documentatie bevat.

De noodzaak om de beslissing over het levenseinde en het oogsten van organen bij baby's en kinderen te vereenvoudigen is toegenomen. In 1987 steunde de taskforce voor het vaststellen van hersendood bij kinderen de 'Wet op de definitie van dood' en stelde 'Aanbevelingen voor het bepalen van hersendood bij kinderen' voor. Verschillen met de criteria voor volwassenen zijn drie afzonderlijke, langere observatieperioden, afhankelijk van de kindertijd, en de behoefte aan twee bevestigende EEG's of één EEG met bevestigende radionuclide-angiografie. Men is het er algemeen over eens dat, naast zeer vroegtijdige, te vroeg geboren pasgeborenen, deze criteria voor hersendood kunnen worden toegepast op voldragen pasgeborenen, baby's ouder dan 7 dagen, kinderen en volwassenen als de observatieperiode wordt verlengd voor jonge kinderen. Er zijn echter verschillende rapporten die tegen dit idee argumenteren. Sommige onderzoekers hebben bijvoorbeeld een apnoëtische test bij baby's en kinderen aanbevolen om PaSO te bereiken₂ hoger dan 12.0 kPa, omdat de koolstofdioxidedrempel die nodig is om apneu bij kinderen te bepalen soms hoger is dan bij volwassenen.

Ashwal en Sema-Fonseca benadrukten dat hersendood kan worden vastgesteld bij pasgeborenen (zelfs jonger dan 7 dagen) als de observatieperiode om de diagnose te bevestigen werd verlengd tot 48 uur; maar als het EEG iso-elektrisch was of als de studie van de bloedstroom in de hersenen geen bloedstroming vertoonde, kon de observatieperiode worden verkort tot 24 uur, en werd ook gesuggereerd dat dezelfde periode van toepassing zou zijn op premature baby's. De Speciale Task Force heeft echter kinderen jonger dan 7 dagen uitgesloten van de aanbevelingen. Er zijn enkele zorgen over de diagnose hersendood bij pasgeborenen.

Er werd gemeld dat de premature baby, die een intraventriculaire bloeding had op 2 dagen van het leven, geen hersenstamreflexen, apnoe en atoniciteit vertoonde, maar nooit klinisch met een dood brein was, en dat 15 van de 20 pasgeborenen die een iso-elektrisch EEG hadden behouden gedeeltelijke klinische hersenfunctie. Sinds deze aanbevelingen zijn uitgebracht, zijn er grote verschillen in de praktijk of schendingen van deze aanbevelingen gemeld. Mejia en bel. onderzocht de variabiliteit in de praktijk van het bepalen van hersendood en orgaanverwijdering in pediatrische intensive care-eenheden. Hoewel apneu testen werd beschouwd als het belangrijkste criterium voor hersendood, zelfs bij kinderen, werd het niet uitgevoerd bij 23 (25%) van 93 patiënten met overleden hersenen, en apneu testmethoden waren niet compatibel met de "aanbevelingen voor het bepalen van hersendood bij kinderen" voor 20 patiënten (22%). Vier van de 30 patiënten jonger dan 1 jaar hadden geen bevestigende test. Ze concludeerden dat diversiteit in de praktijk van het bepalen van hersendood de verschillen in documentatie, gebrek aan kennis van aanbevelingen of onenigheid met richtlijnen kan weerspiegelen.

Theorie van de hersenen als centrale integrator

Het concept dat hersendood gelijk is aan de dood van een persoon is hoofdzakelijk gebaseerd op de theorie van 'de hersenen als de centrale integrator van het organisme'. Wanneer het brein sterft, is het lichaam niet langer een geïntegreerd organisme, maar een eenvoudig en snel vervallen set van organen die voor altijd het vermogen verloren hebben om te werken als een gecoördineerd geheel. Eerder werd aangenomen dat bij patiënten met hersendood onvermijdelijk hartstilstand optreedt binnen een korte tijdsperiode (gewoonlijk binnen 1 of 2 weken), ongeacht de intensiteit van de levensondersteuning.

Er werd echter erkend dat niet alle patiënten met een dood brein onvermijdelijk in korte tijd tot cardiovasculaire shock degenereren, en dat sommigen van hen gedurende weken of maanden (meer dan 14 jaar in één geval) voldoende integriteit van het lichaam vertonen als ze voldoende levensondersteuning krijgen.. Bovendien kunnen patiënten met een overleden brein voedingsstoffen opnemen, metabole producten verwijderen, infecties bestrijden, wonden genezen, zwangerschappen dragen, enz. zonder hersencontrole. Zapperetti en bel. Er wordt geargumenteerd dat de "centrale integrator" -theorie meer gebaseerd is op wat we denken dat per definitie zou moeten gebeuren met patiënten met een overleden hersenen dan wat klinisch kan worden waargenomen.

Variabiliteit in beleid en praktijk bij het bepalen van hersendood

Hoewel het concept van hersendood, zoals het definiëren van de dood van een persoon, algemeen wordt aanvaard, is er een aanzienlijke variabiliteit in beleid en praktijk bij het bepalen van hersendood tussen landen en zelfs binnen een land, d.w.z. tussen staten en ziekenhuizen. Wijdicks meldde dat van de 80 onderzochte landen wettelijke normen voor orgaantransplantatie aanwezig waren in 55 landen (69%) en praktische aanbevelingen over hersendood voor volwassenen in 70 landen (88%). Alle aanbevelingen wezen duidelijk op de uitsluiting van interfererende factoren, onomkeerbare coma, gebrek aan motorische respons en gebrek aan hersenstamreflexen, maar er waren significante verschillen in de apneu-testmethode, in de observatieperiode, in de hoeveelheid en vereiste competentie van de volgende artsen en de noodzaak van bevestigende tests. Aangezien hersendoodactiviteiten in de Verenigde Staten en Canada vooral worden bepaald door individuele ziekenhuizen, werden er bovendien aanzienlijke verschillen gevonden tussen ziekenhuisbeleid en aanbevelingen voor hersendood. Wijdicks en andere onderzoekers hebben de noodzaak benadrukt om de praktijk van de neurologische definitie van hersendood te standaardiseren. Een breed scala van praktijken in kindergeneeskunde en bij het bepalen van criteria voor de dood van de hersenstam in het VK werden ook gemeld, ondanks het bestaan ​​van duidelijke richtlijnen voor het uitvoeren van de test.

Bevestigende tests voor hersendood

Tests die het verlies van de bio-elektrische activiteit van de hersenen bevestigen of de hersencirculatie stoppen, zijn niet altijd noodzakelijk voor volwassenen, maar worden ten zeerste aanbevolen voor kinderen, vooral kinderen jonger dan 1 jaar. In sommige landen in Europa, Midden-Amerika, Zuid-Amerika en Azië zijn bevestigende tests wettelijk verplicht. In de Verenigde Staten is de keuze van de tests ter beoordeling van de arts. Jong en partners voorgestelde criteria voor de ideale ondersteunende hulptests:

Er mogen geen "valse positieve" gevallen zijn; dwz wanneer de test "hersendood" bevestigt, mag er geen herstel plaatsvinden of moet er herstel mogelijk zijn.

De test moet onafhankelijk voldoende zijn om vast te stellen of hersendood aanwezig of afwezig is.

De test moet immuun zijn voor "foutfactoren", zoals de effecten van medicijnen of stofwisselingsstoornissen.

De test moet worden gestandaardiseerd in technologie, methode en classificatie van resultaten.

De test moet betaalbaar, veilig en gemakkelijk toepasbaar zijn. Testen moet niet beperkt blijven tot slechts enkele onderzoekscentra; idealiter kan het worden toegepast op elke intensive care unit, en de methode moet betrouwbaar zijn en gemakkelijk onder de knie te krijgen.

In alle gevallen moeten bevestigende tests worden gebruikt met passende klinische evaluatie.

Electroencephalography opname

EEG is de meest algemeen beschikbare neurofysiologische test en wordt in veel landen en instellingen gebruikt als een bevestigende test van hersendood (dood van het "hele brein"). Het verlies van bio-elektrische activiteit van de hersenen, zoals getoond in het EEG (d.w.z. iso-elektrisch EEG), is een betrouwbare bevestigingstest voor hersendood. Sommige problemen moeten echter worden aangepakt. Iso-elektrisch EEG kan worden gedetecteerd na drugintoxicatie (vals-positief), bijvoorbeeld in geval van vergiftiging met barbituraten, en omgekeerd kan resterende elektrische activiteit aanhouden na de dood van de hersenstam of zelfs sommige patiënten die voldoen aan de klinische criteria voor hersendood (fout-negatief).

De afwezigheid van EEG-activiteit, of EEG-stilte, wordt gedefinieerd als de afwezigheid van elektro-encefalografische activiteit boven 2 μV / mm, wanneer de opname wordt gemaakt door huidelektroden op een afstand van 10 cm of meer en met interelektrodeweerstanden van minder dan 10.000 ohm maar meer dan 100 ohm.

Evoked potentials

Door kortstammige auditieve evoked potentials van de hersenstam (ASR) en somatosensorische evoked potentials van de median nervus (SSVP) worden gebruikt om hersendood te diagnosticeren. In tegenstelling tot EEG-signalen hebben sedatieve preparaten en anesthetica minimaal effect op de vroege componenten van de AAC en SSEP. Medicamenten en metabole aandoeningen beïnvloeden echter de middelste en late componenten van de AAC en SSEP. KSVP - de signalen gegenereerd in akoestische zenuwen en een hersenstam na akoestische stimulus. ASCR's bestaan ​​uit 5 identificeerbare golven gegenereerd uit specifieke structuren van de hersenstam langs de auditieve paden:

golf I vertegenwoordigt het actiepotentiaal van de achtste zenuw;

Wave II - de achtste zenuw- en cochleaire kernen;

Golf III - de onderste brug, inclusief de topolijf;

golven IV en V zijn de bovenste brug en middenhersenen, omhoog langs de onderste dubbele flens.

Hersenstamaandoeningen kunnen worden gedetecteerd met een ASCR. De afwezigheid van golven III tot V of II tot en met V, of niet-reproduceerbare KSVP aan beide kanten, worden beschouwd als hersendood, hoewel golf I soms overblijft. Reeds bestaande doofheid of ernstige schade aan het perifere gehoorsysteem kan leiden tot een fout-positief resultaat.

Na elektrische stimulatie van de perifere zenuw worden SSEP-golven gegenereerd uit zenuwstructuren langs afferente somatosensorische routes: de plexus brachialis, het bovenste cervicale ruggenmerg, de dorsale kern van de pilaar, de ventro-posterieure nucleus van de thalamus en de sensorische cortex. "Praktische parameters voor het bepalen van de dood van het brein bij volwassenen," gepubliceerd in Neurology, aanbevolen de bilaterale afwezigheid van N20-P22-reacties bij het stimuleren van de medianuszenuw als een bevestigende laboratoriumtest. Facco en bel rapporteerde dat de afwezigheid van componenten verder N13, die de postsynaptische activiteit in de centrale grijze massa van het cervicale ruggenmerg vertegenwoordigt, of N13 / P13-dissociatie, betrouwbaar was om hersendood te bevestigen. Deze onderzoekers hebben ook het gezamenlijke gebruik van de AAC en SSEP aanbevolen om de hersendood te bepalen. Sonoo beschouwde het verlies van potentiële N18, dat zogenaamd wordt gegenereerd in de wigvormige kern van de medulla oblongata, als een betrouwbare indicatie voor de diagnose van hersendood.