Ventriculo-peritoneale rangering als een behandeling voor hydrocephalus

Deze ziekte is een specialiteit: neurochirurgie

1. Wat is ventriculo-peritoneale shunting?

Ventriculo-peritoneale shunt is een chirurgische ingreep waarmee u succesvol kunt omgaan met hydrocephalus.

Hydrocephalus, in de volksmond bekend als waterzucht van de hersenen, is een ernstige ziekte, waarvan de essentie in strijd is met de systematische uitstroom van hersenvocht (hersenvocht), wat op zijn beurt leidt tot een toename van het volume van de kamers van de hersenen.

2. Basismethodes voor operaties

Ventriculo-peritoneale shunting wordt al meer dan vijftig jaar beoefend, omdat het de belangrijkste standaardmethode is om vrijwel elke vorm van hydrocephalus te verwijderen. De essentie van deze operatie is dat met behulp van een speciaal systeem van buizen die zijn uitgerust met een klep, het teveel aan CSF in de natuurlijke holtes van het lichaam wordt gebracht. Afhankelijk van welke holte hiervoor is geselecteerd, kunnen deze soorten rangeren worden onderscheiden:

• ventriculo-peritoneale (cerebrospinale vloeistof komt de buikholte binnen);
• ventriculo-atriaal (cerebrospinale vloeistof wordt teruggetrokken in het rechter atrium);
• ventriculo-pleuraal (hersenvocht komt in de pleuraholte terecht).

Tegenwoordig is de meest gebruikelijke methode voor de behandeling van hydrocephalus de methode van ventriculo-peritoneale shunt. Om een ​​dergelijke operatie uit te voeren, heeft de chirurg de mogelijkheid om te kiezen uit tweehonderd varianten van shuntsystemen die momenteel bestaan.

Zoals reeds vermeld, is het belangrijkste doel van ventriculo-peritoneale shunting de vorming van een kunstmatige route voor de uitstroming van overtollige spinale vloeistof van het ventriculaire systeem van de hersenen naar de buikholte. In sommige gevallen kan de arts besluiten om een ​​chirurgische ingreep uit te voeren op een minimaal invasieve laparoscopische manier, d.w.z. zonder toevlucht te nemen tot brede incisies van de voorste buikwand - dit helpt het risico op verwonding van de inwendige organen in de buikholte te verminderen en de revalidatieperiode van de patiënt te verkorten.

3. Typen shuntsystemen

We hebben al gezegd dat de moderne geneeskunde een heel arsenaal aan verschillende shuntsystemen heeft - er zijn er meer dan 200. Alle shuntmodellen die zijn uitgerust met kleppen, kunnen worden onderverdeeld in drie typen, afhankelijk van hun verwerkingscapaciteit of, met andere woorden, van de CSF-druk.

Shunt-systemen met kleppen van een gegeven druk vormen een zekere complexiteit voor de chirurg, omdat een fout in de selectie van parameters van het shuntsysteem kan leiden tot zowel overmatige als onvoldoende vloeistofafvoer.

Dit probleem kan worden opgelost door rangeersystemen die nog niet zo lang geleden zijn verschenen en zijn uitgerust met programmeerbare kleppen. De complexiteit van de installatie van een dergelijk systeem verschilt praktisch niet van een soortgelijke bewerking, waarbij een systeem met een klep met een bepaalde druk wordt geïnstalleerd. De "schil" van de programmeerbare klep is dat deze is uitgerust met een anti-sifonapparaat, ontworpen voor de mogelijkheid van afstandsbediening van het drainagegehalte en de intracraniale druk van de patiënt.

Shunts van verschillende lokalisatie. 1. ventriculo-peritoneale shunt (HPS):

1. ventriculo-peritoneale shunt (HPS):

A. meest gebruikte shunt op dit moment

B. Proximale katheter wordt meestal geïnstalleerd in de laterale ventrikel.

2. ventriculaire atriale shunt (VAS) ("vasculaire shunt"):

A. verbindt de ventrikels van de hersenen via de halsader met de superieure vena cava; wordt ventriculo-atriaal genoemd, omdat het uiteinde van de katheter zich bevindt in de buurt van het rechter atrium

B. is de voorkeursmethode als er afwijkingen zijn in de buikholte (uitgebreide chirurgische ingrepen, buikvliesontsteking, aanzienlijke obesitas, bij premature baby's die necrotische enterocolitis hebben gehad, later kunnen er problemen zijn met HSP, enz.)

C. Een kortere systeemlengte resulteert in een kleinere distale drukval en een kleiner sifoneffect dan met HSV

3. Torkildsen-shunt:

A. ventriculaire bypass in de cisternale ruimte

B. zelden gebruikt

C. is alleen effectief wanneer verworven occlusale GCF, omdat patiënten met congenitale GFC ontwikkelen vaak geen normale circulatiewegen voor subarachnoïdevloeistof

4. gemengd: verschillende lokalisaties van het distale uiteinde van het eerder gebruikte systeem. Gebruikt als er ernstige problemen zijn met de traditionele plaatsing van de shunt (bijv. Peritonitis in HPS, SED bij YOUR):

A. pleurale holte (ventriculaire-pleurale shunt): misschien niet de belangrijkste optie, maar het is een vitaal alternatief als de buikholte 33 niet kan worden gebruikt; vervolgens, vanwege de dreiging van een klinisch significante hydrothorax, moet het distale uiteinde van het systeem bewegen. Het wordt alleen aanbevolen voor patiënten> 7 jaar

B. galblaas

C. urineleider en blaas: elektrolytenstoornissen treden op als gevolg van verlies van urine

5. Lumbo-peritoneale shunt (LPS):

· Alleen met gecommuniceerde GCF: voornamelijk met hersenkypetumoren of liquor fistels 34; nuttig in situaties waar de ventrikels klein zijn

· Op de leeftijd van> 2 jaar heeft percutane plaatsing met de Touhi-naald de voorkeur

6. cystische of subdurale shunt: tussen de holte van een arachnoïde cyste of subdurale hydroma en meestal de buikholte

tekortkomingen/ complicaties van verschillende shunts

1. kan worden waargenomen in elk type:

A. blokkering: de meest voorkomende oorzaak van disfunctie van de shunt

o proximaal: ventriculaire katheter (meest voorkomende plaats)

o distaal: frequentie 12-34% 35. Komt voor met een peritoneale katheter voor HPS (zie hieronder), met een arteriële katheter voor JOU

B. Ontkoppeling op kruising of breuk overal

D. erosie van het systeem door de huid, meestal alleen bij verzwakte patiënten (vooral bij te vroeg geboren kinderen met een vergrote kop en een uitgedunde huid van chronische SCF, die aan één kant van het hoofd liggen vanwege een vergrote schedel). Kan ook een aanwijzing voor een allergie voor siliconen zijn (zie hieronder)

E. toevallen (alleen in ventriculaire shunts): in het eerste jaar nadat de shunt was geïnstalleerd, bedroeg het risico op epileptische aanvallen ≈5,5%, dat na 3 jaar afnam tot ≈1,1% 36 (NB: dit betekent niet dat shunts de oorzaak waren van al deze aanvallen). Het risico op epileptische aanvallen kan groter zijn bij frontale katheters dan bij parietooccipitale patiënten

F. is een geleider voor extraneurale mts voor sommige tumoren (bijv. Medulloblastoom); het risico lijkt klein 37

G. Silicone Allergie 38: Zeldzaam (als het al bestaat). Kan lijken op een shunt-infectie met schade aan de integriteit van de huid en de vorming van schimmelgranulaat). CSF is eerst steriel, maar kan later worden geïnfecteerd. Kan aanpassing vereisen van een speciaal systeem dat geen siliconen bevat (bijv. Van polyurethaan)

2. HPS:

A. Inguinale hernia's worden waargenomen bij 17% (vaak worden shunts geïnstalleerd op een moment dat het vaginale proces nog niet is afgesloten) 39

B. De noodzaak om de katheter langer te maken naarmate deze groeit: kan worden voorkomen door een lange katheter te gebruiken (zie pagina 616)

C. blokkering van de peritoneale katheter:

o kan gebruikelijker zijn als er spleetopeningen ("slotted valves") aan het einde van de katheter zijn als gevolg van occlusie met een omentum of stukjes afval van het systeem

o peritoneale cyste (of pseudocyst) 40: meestal is het voorkomen ervan geassocieerd met een infectie, maar het kan ook het gevolg zijn van een reactie op talk van chirurgische handschoenen. In zeldzame gevallen kan het nodig zijn om de ophoping van liquor uit urine te differentiëren bij patiënten met loslating van een overbelaste blaas (bijvoorbeeld met een neurogene blaas). De vloeistof kan via de huid worden opgezogen en worden geanalyseerd op ureum en creatinine (deze mogen niet aanwezig zijn in de liquor)

o uitgesproken peritoneale verklevingen: verminder het oppervlak voor absorptie van CSF

o offset einde katheter

· Tijdens chirurgie: bijv. In preperitoneale vezels

· Naarmate de buis groeit, kan deze uit de buik springen

E. peritonitis als gevolg van een shunt-infectie

F. migratie van het einde van de katheter

o perforatie van de inwendige organen 42: de maag 43, de blaas, enz., wordt vaker waargenomen bij het gebruik van oude buizen met een wand versterkt met een spiraal (Raimondi)

o door opening 44

G. Obstructie van de darm (in tegenstelling tot perforatie): zelden

H. alcoholische ascites

I. volvulus 46

J. Intestinale wurging: treedt alleen op als een abdominaal uiteinde van de katheter breekt wanneer geprobeerd wordt het systeem door een incisie op het hoofd te trekken (in deze situatie wordt een onmiddellijke verkennende laparotomie aanbevolen) 46

K. overtollig rangeren: waarschijnlijker dan met JOU. Sommige auteurs bevelen LPS aan voor het communiceren van GTF (zie pagina 188)

3. UW:

A. Naarmate het kind groeit, moet het systeem herhaaldelijk worden verlengd.

B. hoger risico op infectie en bloedvergiftiging

C. in geval van storing van de klep (zelden waargenomen) is retrograde injectie van bloed in de kamers mogelijk

D. shuntemboli

E. Vasculaire complicaties: perforatie, trombo-embolie, pulmonale micro-embolie kan pulmonale hypertensie veroorzaken 47 (frequentie = 0,3%)

4. LPS:

A. Indien mogelijk, mag niet worden gebruikt bij opgroeiende kinderen, tenzij het mogelijk is om een ​​katheter in het ventrikel te installeren (bijvoorbeeld ingeklapte ventrikels), omdat:

o bij kinderen leidt laminectomie in 14% van de gevallen tot scoliose48

o er is een risico van progressieve cerebrale tonsilinvasie (Chiari I-misvorming) 49 tot 70% van de gevallen 50,51

B. Het is moeilijker om overtollig rangeren te regelen wanneer het optreedt (een speciale horizontaal-verticale klep verhoogt de weerstand in een verticale positie, zie hieronder)

C. Moeilijke toegang tot het proximale uiteinde voor een herziening of beoordeling van de permeabiliteit (zie PF-beoordeling, p.617)

D. Stroom van CSF rond de katheter

E. irritatie van de lumbale wervelkolom (radiculopathie)

F. moeilijk om druk te regelen

G. Bilaterale disfuncties van de 6e en 7e FSM als gevolg van overmatig rangeren

H. hoge incidentie van arachnoiditis en verklevingen

Datum toegevoegd: 2015-09-18 | Aantal keren bekeken: 997 | Schending van het auteursrecht

Ventriculoperitoneale rangering

Hydrocephalus - een formidabele ziekte, vergezeld van een toename van het ventrikelsysteem van de hersenen, veroorzaakt door een schending van de normale uitstroom van cerebrospinale vloeistof (CSF) of onbalans in het proces van vorming en resorptie.

Momenteel worden verschillende soorten liquor-shunting-operaties gebruikt, afhankelijk van het type hydrocephalus. De meest gebruikelijke en algemeen aanvaarde methode van behandeling is de ventriculoperitoneale shunttechniek (HSV), gericht op het creëren van een extra "workaround" -route voor de uitstroom van hersenvocht uit het ventrikelsysteem van de hersenen. Voor dit doel kunnen meer dan 200 variëteiten van shuntsystemen die momenteel bekend zijn worden gebruikt.

Ongeacht de technische nuances van de operatie, is het eindresultaat van de HPS het creëren van een kunstmatige CSF-uitstroom van de verwijde ventrikels naar de buikholte. In sommige gevallen is het mogelijk om laparoscopische technieken te gebruiken om het risico op verwonding van de buikorganen te verminderen, in de aanwezigheid van verklevingen na eerdere abdominale operaties.

Ongeacht de modellen zijn alle klepshuntsystemen verdeeld in drie hoofdtypen, afhankelijk van het niveau van de vloeistofdruk of, met andere woorden, "doorvoer". De keuze van de optimale druk voor een bepaalde patiënt is altijd de hoeksteen bij het bereiken van het gewenste therapeutische effect, omdat de verkeerde selectie van het systeem kan leiden tot onvoldoende of, in tegendeel, overmatige afvoer van hersenvocht.

Een belangrijke hulp bij het oplossen van dit probleem was de opkomst van moderne shuntsystemen met programmeerbare kleppen. Technisch gezien verschilt deze operatie niet significant van standaard ventriculoperitoneale rangering. Het geheim schuilt in een speciaal anti-sifonapparaat in de shuntklep met de mogelijkheid om op afstand controle uit te oefenen over de mate van drainage en dienovereenkomstig de intracraniale druk van de patiënt.

Tijdens zijn verblijf in het ziekenhuis voert de beginnende arts de initiële selectie van het vereiste drukniveau uit. Om een ​​optimaal therapeutisch effect te bereiken, kunnen echter meerdere herhaalde bezoeken aan de arts nodig zijn om de noodzakelijke "doorvoer" te corrigeren en te selecteren. Deze factor is beperkend voor niet-residente patiënten die op grote afstand van de kliniek wonen.

Deze operatie wordt uitgevoerd bij de behandeling van hydrocephalus.

Andere operaties

Ook bij de behandeling van hydrocephalus worden operaties uitgevoerd:

Ventriculo peritoneale shunt

1. Pre-operatieve voorbereiding op hydrocephalus. Vóór de operatie wordt van de patiënten aangetoond dat ze een echografisch onderzoek van de buikorganen uitvoeren om de installatie van het distale uiteinde van het shuntsysteem te plannen.

Speciale pre-operatieve voorbereiding is niet vereist.

2. Anesthesie. Gecombineerde endotracheale anesthesie met voldoende spierontspanning.

3. De positie van de patiënt op de operatietafel. Op de rug, met het hoofd 30 ° gedraaid in de richting tegengesteld aan de ingreep.

4. Stadia van ventriculoperitoneale shunting van hydrocephalus.
4. 1. Punctie en drainage van de voorhoorn van het laterale ventrikel. Maak een lineaire incisie van de hoofdhuid in de projectie van het Kocher-punt (2 cm voor de coronaire hechting en 2 cm buiten de sagittale hechting). Na skeletonisatie van het bot een gat in de molen opleggen. De dura mater wordt geopend met een gestippelde incisie na coagulatie. Ventriculaire katheter op mandrine produceren doorboring van de voorhoorn van de laterale ventrikel. Het traject van de punctie moet loodrecht staan ​​op de voorwaardelijke lijn die de externe gehoorgangen met elkaar verbindt. De inbrengdiepte van de katheter is 5 cm. Na ontvangst van CSF wordt de katheter in het snijgat van het periosteel gefixeerd.

4. 2. Installeer het klepomleidingssysteem. In het oorgebied, aan de zijde van de ventriculaire punctie, in de projectie van de uitwendige gehoorgang, wordt een boogvormige incisie gemaakt van ongeveer 3 cm lang. Het onderliggende bot is skeletachtig. Het distale uiteinde van de ventriculaire katheter wordt naar het gebied van de oorincisie onder de huid geleid met behulp van een stilet uit het gebied van het maalgat. De laatste is verbonden met de klep van het shuntsysteem, dat op het bot is geplaatst in de projectie van de uitwendige gehoorgang.

4. 3. Houd de cardioperitoneale katheter in de buikholte. Twee extra incisies van de huid van maximaal 1 cm lengte worden gemaakt in het supraclaviculaire gebied aan de ventriculaire punctiezijde en in de projectie van het asepoidproces. Onder de huid met behulp van de stilet peritoneale katheter uitgeven van de plaats van installatie van de klep (oorgebied) naar de voorste buikwand. Het proximale uiteinde van de katheter is verbonden met het distale uiteinde van de klep van het shuntsysteem. Pomp de klep en controleer de werking van het systeem - CSF moet van het distale uiteinde van de peritoneale katheter komen.
4. 4. Onderdompeling van een peritoneale katheter in de buikholte.

Een lachgasblazer wordt ingebracht in de buikholte door een paraumbale punctie. Pneumoperitoneum is gemaakt. Van een punctie in het rechter iliacale gebied, onder controle van de endovideo laparoscoop, wordt een lange klem in de buikholte ingebracht. Door een punctie aan de basis van het xiphoïde proces wordt een distaal einde van de peritoneale katheter langs de geleider ingevoegd. De laatste wordt gevangen met een klem en op het diafragmatische oppervlak van de rechter lob van de lever geplaatst. Controleer de werking van de shunt door de kleppomp te pompen. Gereedschappen verwijderd. Hemostase. Laag wond sluiting stevig gesloten.

De modificatie van ventriculoperitoneale shunt is ventriculoatriaal rangeren. De stadia van ventriculaire punctie en klepinstallatie met deze methode van implantatie zijn identiek aan HPS. Een kenmerk van deze operatie is het uitvoeren van een cardioperitoneale katheter op het vooroppervlak van de nek, waar de gelaatsader wordt voorbereid (vertakking van de externe halsader). Nadat de ader is uitgescheiden, wordt de laatste geopend met een puntincisie waardoor het distale uiteinde van het rangeersysteem onder röntgenbestrijding in het rechter hartoor wordt ondergedompeld.

Ventriculaire bypass

Voor het inbrengen van een ventriculaire katheter wordt in de meeste gevallen gebruikt nekgat. Sommige auteurs geven de voorkeur aan een frontale boring (op het Kocher-punt), daarbij verwijzend naar de lage frequentie van katheterblokkering in de choroïde plexus (dit is discutabel). Het gebruik van blaaskatheters (specifiek ontworpen om te voorkomen dat de choroïde plexus de katheteropeningen nadert) was teleurstellend omdat de frequentie van occlusies van de choroïde plexus zelfs hoger was, en bovendien kunnen deze katheters zo stevig worden gefixeerd dat ze niet kunnen worden verwijderd zonder significant risico van bloeding).

Om ervoor te zorgen dat het systeem niet direct onder de incisielijn van de huid wordt geplaatst, wordt een omgekeerde "J" -vormige incisie gebruikt (hierdoor bestaat het risico van divergentie van de huidranden en wordt een extra barrière gecreëerd om de infectie het nabijgelegen systeem binnen te laten komen). Wanneer een shunt is geïnstalleerd, moet de CSF worden verzonden voor seeding, aangezien in% 3% van de gevallen de CSF al is geïnfecteerd.

Als het nodig is om een ​​adapter in de buurt van het sleutelbeen te gebruiken, dan is het risico dat het systeem wordt losgekoppeld groter dan wanneer de adapter zich boven het sleutelbeen bevindt.

Bij jonge kinderen moet het intraperitoneale deel van de katheter, rekening houdend met hun verdere groei, ten minste 30 cm zijn (met een totale lengte van 120 cm peritoneal, een lagere frequentie van herzieningen gerelateerd aan de groei van kinderen werd waargenomen, zonder een significante toename van de frequentie van andere complicaties). De invoer van de katheter in de buikholte is gelabeld met een zilveren klem zodat het resterende deel van de katheter kan worden geëvalueerd in opeenvolgende opnamen (belangrijker voor opgroeiende kinderen).

Distale sneden in de distale katheter kunnen bijdragen aan het risico van distale obstructie en het is aannemelijk dat dit deel van de katheter wordt afgesneden. Gebruik geen katheters met interne draad, omdat dit gepaard gaat met een aanzienlijke toename van het risico van perforatie van inwendige organen. Deze katheters zijn voorgesteld om knikken te voorkomen, maar dit is geen probleem voor moderne shunts.

Een mogelijke optie is een verticale incisie lateraal naar en boven de navel. De volgende lagen moeten worden gedefinieerd om preperitoneale vetweefsel niet te verwarren met het omentum en per ongeluk het uiteinde van de shunt niet in de preperitoneale ruimte te plaatsen:

1. onderhuids vetweefsel

2. voorkant van de rectus fascia fascia

3. vezels van de musculus rectus abdominis: deze moeten verticaal worden verdeeld.

4. achterste fascia van de musculus rectus abdominis

5. preperitoneale vezel (in sommige gevallen kan het zeer ontwikkeld zijn, maar in de meeste gevallen is het vrijwel afwezig)

6. peritoneum (meestal dichtgelast aan de achterkant van de rectus fascia fascia)

Ventriculo-peritoneale shunt, postoperatieve afspraken (voor volwassenen)

1. horizontale positie in bed (om overmatig rangeren en mogelijk SDH te vermijden)

2. als de distale katheter nieuw is of een revisie is uitgevoerd, mag de patiënt pas worden gevoed nadat het darmlawaai is hersteld (meestal ten minste 24 uur, vanwege de dreiging van darmobstructie na manipulatie van het peritoneum)

3. röntgenopname van de volledige shunt (afbeeldingen van de schedel in voor- en zijprojecties, afbeeldingen van de borstkas en de buik), om in de toekomst te kunnen vergelijken (sommige chirurgen produceren deze beelden direct na de operatie, omdat in sommige gevallen revisie van de shunt nodig kan zijn onmiddellijk, bijvoorbeeld wanneer een ventriculaire katheter in de slaaphoorn wordt ingebracht)

Installatie van ventriculo-atriale shunt

Om een ​​gemeenschappelijke gelaatsader (OLV) te detecteren, wordt een schuine incisie gemaakt op de nek langs de voorrand van de snauwspier ter hoogte van de onderkaakshoek of onmiddellijk daaronder (de OLV kan zich binnen ≈ 2 cm onder dit punt bevinden). Snijd de subcutane cervicale spier, OLV vindt op de plaats van zijn instroom in de interne halsader (VJV) ter hoogte van het tongbeen. Een atriale katheter wordt in de OLV ingebracht en daarin gefixeerd met behulp van een betrouwbare ligatuur op de plaats van de instroom in de VNV. Als de OLV niet geschikt is voor katheterisatie, wordt de katheter rechtstreeks in de VNV ingebracht. Om dit te doen, plaatst u eerst een tassteek op de muur, opent u deze en brengt u een katheter in.

Gebruikt bij volwassenen (kan bij kinderen worden gebruikt). Punctie van VNV aan de voorkant van de borstbeenspier met de introductie van een katheter langs de geleidedraad volgens de Seldinger-methode. De positie van de gids wordt gecontroleerd met behulp van fluoroscopie. Vervolgens introduceert de introducer de # 13 French en dilatator langs de geleider, buigt de geleider stroomafwaarts van de huid en trekt deze eruit (bij kinderen kunt u de introducer # 7 French gebruiken met lyumbo-peritoneale een katheter met een externe Ø 1,5 mm als een distale atriale katheter). De atriale katheter wordt afgesneden volgens het gebogen deel van de geleider en ingebracht door de inbrenger. Opnieuw moet de positie van de distale tip van de katheter worden gecontroleerd (bijvoorbeeld door HF in te brengen tijdens fluoroscopie). Vervolgens wordt een kleine huidincisie gemaakt op de prikplaats, zodat de katheter kan worden vastgehouden.

De positie van de distale tip

De ideale positie is het distale uiteinde van de katheter in de superieure vena cava (SVC) bij het rechter atrium. Dankzij de turbulente bloedstroom wordt het risico op bloedstolsels hier verminderd. De punt van de katheter kan in het rechter atrium passeren, maar niet verder dan de tricuspidalisklep. Er zijn een aantal methoden voorgesteld om de optimale positie van de kathetertip te regelen:

1. Definitie van een kathetertip aan en / over RGC op het niveau van T6-8 bij de volwassene. Bij een opgroeiend kind wordt de beginpunt van de katheter ingesteld op ≈ T10. Met deze methode mogelijke fouten in verband met schuine X-ray

2. bepalen de positie van de punt van de katheter zoals hierboven beschreven, dan onder controle van fluoroscopie geïnjecteerd jodium-bevattende CV om zijn positie in de SVC te verduidelijken

3. vul de katheter met PR of 3% p-ra NaCl en gebruik deze als een elektrode voor ECG. Terwijl de katheter in het atrium beweegt, wordt de P-golf van beneden naar beneden bifasisch. Bij het naderen van de tricuspidalisklep is er een scherpe opwaartse afwijking. Sommige auteurs bevelen aan om de katheter eerst naar voren te bewegen totdat de P-golf de maximale waarde bereikt en trek hem dan 1-2 cm terug.

4. vul de katheter met gehepariniseerde PR en meet de druk naarmate deze vordert. De punt van de katheter moet zich direct dicht bij het punt bevinden waar de curve die karakteristiek is voor atriale drukfluctuaties wordt geregistreerd.

5. gebruik van en / of echocardiografie

Bij een groeiend kind wordt de positie van de shunt gevolgd door jaarlijkse röntgenfoto's. Als de punt van de katheter boven ≈ T4 ligt, moet de katheter worden verlengd of moet de shunt worden overgebracht naar de ventriculo-peritoneale katheter.

Installatie van de ventriculo-pleurale shunt

Maak een horizontale incisie met een lengte van 3 cm direct onder de borstklier in de midclaviculaire lijn. Snijd door s / c vezel, diepe fascia, borstspier. De buitenste en de binnenste intercostale spieren worden ontleed langs de bovenste rand van de onderste van de 2 blootgestelde ribben. Het installeren van een zelfhoudend intercostaal retractor helpt de toegang. De pariëtale pleura is blootgelegd, waaronder het viscerale borstvlies zich tijdens het ademen beweegt. De pleura wordt pas geopend nadat de s / c-katheter rechtstreeks in de wond is geplaatst. De anesthesioloog moet de ademhaling van de patiënt vasthouden, dan het borstvlies openen en, wanneer de long afneemt, een katheter van 20-40 cm lang in de pleuraholte brengen. Als het gat in de pleura losjes op de katheter past, moet een opneembare hechtdraad 4-0 worden aangebracht. De hechtdraad wordt aangehaald nadat de anesthesist de manoeuvre van Valsalva beheert, waarna de laag diepe spieren wordt gehecht. Installatie van pleurale drainage is niet vereist. Direct na de operatie, maak de controle RGC.

Ventriculo peritoneale shunt

Sinds het midden van de twintigste eeuw is ventriculo-peritoneale shunting een van de meest voorkomende methoden voor de behandeling van hydrocephalus, waardoor de intracraniale druk kan worden verlaagd, die groter wordt als gevolg van een schending van de absorptie of uitstroom van hersenvocht in de hersenen.

De essentie van de operatie is dat de ventriculo-peritoneale shunt is geïnstalleerd, die de overmaat cerebrospinale vloeistof in de buikholte leidt. De shunt bestaat uit drie delen:

• ventriculaire katheter;
• afsluiter;
• abdominale katheter.

Een ventriculaire katheter is een flexibele holle buis met openingen voor de toelating van CSF in de ventrikels van de hersenen onder druk. Vervolgens komt de vloeistof in de klep. Moderne kleppen hebben verschillende transmissiesnelheden van de CSF, waardoor de waarnemende neurochirurg het volume van de vloeistof die door de klep gaat, kan regelen.

Afhankelijk van de structuur van de klep, kunnen shunts worden geclassificeerd:

• druk ingestelde kleppen;
• drukgestuurde kleppen.

In elk geval selecteert een specialist zijn systeem, afhankelijk van het type hydrocefalie, de leeftijd van de patiënt, de aanwezigheid van gelijktijdige pathologie. Lagedruksystemen worden bijvoorbeeld aanbevolen voor de behandeling van disfunctionele hydrocephalus.

Tegenwoordig geven neurochirurgen de voorkeur aan shuntsystemen met programmeerbare klepinrichtingen, die het mogelijk maken de druk op de klep op afstand te wijzigen met behulp van speciale kalibratieapparaten.

Ventriculo-peritoneale rangering

Ventriculo-peritoneale shunt is de chirurgie met de meeste voorkeur voor hersenhoofdwater. De interventie zelf bestaat uit verschillende fasen:

• Punctie en drainage van het laterale ventrikel, met name de voorhoorn.
• De arts installeert een vooraf geselecteerd shuntsysteem.
• Een cardioperitoneale katheter wordt subcutaan toegediend.
• De distale katheter wordt ondergedompeld in de buikholte.
• Controleert de werking van het systeem.
• De wondsluiting is aan de gang.

In aanwezigheid van moderne apparatuur en hoogopgeleide neurochirurg duurt zo'n operatie 1,5 - 2 uur. Met een goed geselecteerd systeem is de waarschijnlijkheid van postoperatieve complicaties minimaal.

Zie ook:

Ventriculo peritoneale shunt: de prijs is afhankelijk van vele factoren, waaronder het type shunt zelf. De geschatte kosten van ventriculo-peritoneale shunting (zonder de kosten van verbruiksgoederen) in het netwerk van de Open Clinic:

Hydrocephalus (ventriculo-peritoneale shunting)

RCHD (Republikeins Centrum voor Gezondheidsontwikkeling, Ministerie van Volksgezondheid van de Republiek Kazachstan)
Versie: Klinische protocollen van het Ministerie van Volksgezondheid van de Republiek Kazachstan - 2014

Algemene informatie

Korte beschrijving

Hydrocephalus (van andere Griekse ὕδωρ - water en κεφαλή - kop), waterzucht van de hersenen - een ziekte die wordt gekenmerkt door een overmatige ophoping van hersenvocht in het ventrikelsysteem van de hersenen als gevolg van problemen bij het verplaatsen van de secretiesite (ventrikel) naar de absorptieplaats de bloedsomloop (subarachnoïde ruimte) - occlusieve hydrocefalus, of als gevolg van verminderde absorptie - isorptie hydrocephalus. Hypersecretory hydrocephalus, veroorzaakt door overmatige productie van hersenvocht, wordt ook gevonden.

I. INTRODUCTIEF DEEL

Protocolnaam: Hydrocephalus (ventriculo-peritoneale shunt).
Protocol code:

ICD-10-code (s):
Q03.0 - Congenitale misvorming van het aquaduct
Q03.1 - Atresia van de openingen van Magendie en Lushki
Q03.8 - Andere aangeboren hydrocephalus
Q03.9 - Congenitale hydrocephalus, niet gespecificeerd
G91.1 - Hydrocephalus obstructief
G94.0 - Hydrocephalus voor infectie- en parasitaire ziekten
G94.1 - Hydrocephalus voor tumoraandoeningen

Datum van ontwikkeling van het protocol: 2014.

Afkortingen gebruikt in het protocol:
HIV - menselijk immunodeficiëntievirus
IDA - bloedarmoede door ijzertekort
ELISA - enzym immunoassay
CT-scan - computertomografie
MRI - Magnetic Resonance Imaging
KLA - voltooi bloedbeeld
OAM - urineanalyse
TMO - dura mater
Echografie - echografie

TBI - traumatisch hersenletsel
ECG - elektrocardiografie
Echo-KG - Echocardiografie
Echo EG - Echoencephalography
EEG - elektro-encefalografie

Patiëntencategorie: kinderen.

Protocolgebruikers: neurochirurgen, neuropathologen.

classificatie

Klinische classificatie [1]

Volgens de aanwezigheid van een bericht tussen de holtes van de ventrikels van de hersenen en de subarachnoïde ruimte:

Gerapporteerde hydrocephalus. Deze vorm van de ziekte omvat de vrije communicatie van liquor-dragende ruimtes - de ontwikkeling van pathologie wordt geassocieerd met een schending van de normale verhouding van resorptie- en liquorproductieprocessen.

Gesloten hydrocephalus (occlusief). De ziekte ontwikkelt zich als een resultaat van de scheiding van lycvoriferous paden op verschillende niveaus. Als er occlusie plaatsvindt op het niveau van de interventriculaire opening, is er een uitzetting van één lateraal ventrikel. Occlusie op het niveau van het III-ventrikel leidt tot expansie van beide laterale ventrikels en occlusie ter hoogte van het IV-ventrikel en het aquaduct van de hersenen (triventiculaire vorm) veroorzaakt uitzetting van de laterale en III-ventrikels. Als occlusie optreedt op het niveau van een grote occipitale stortbak, breidt het gehele ventrikelsysteem van de hersenen uit;

Hydrocephalus exvacua. Het is een gevolg van een afname van het volume van het hersenparenchym als gevolg van atrofie, bij pathologische aandoeningen van het CZS, die gepaard gaan met atrofische veranderingen (de ziekte van Alzheimer, de ziekte van Creutzfeldt-Jakob) of tijdens het ouder worden van het organisme (fysiologische norm). Deze vorm van hydrocephalus is niet waar, omdat het niet te wijten is aan verstoringen van de liquorodynamica, maar door het vullen van "vrije" ruimtes in de schedel met hersenvocht.

Primaire accumulatie van sterke drank:

• Algemene hydrocephalus - hydrocephalus met ophoping van hersenvocht in de ventrikels en in de subarachnoïdale ruimte.

Brain shunting-operaties: ventrikels met hydrocephalus; bloedvaten voor ischemie en andere indicaties

Rangeren is de algemene naam voor operaties waarbij extra paden worden gecreëerd voor het verplaatsen van biologische vloeistoffen. Ze worden uitgevoerd met behulp van implantaten, die mogelijkheden bieden voor circulatie. Brain shunting is onderverdeeld in twee types: herstel van de bloedstroom en afname van het CSF-volume. Dit zijn moeilijke operaties met een hoog risico op complicaties. Maar ze geven patiënten een kans op een normaal vol leven en ontwikkeling.

Rangeren onder hydrocephalus, cyste of hersentumor

Hydrocephalus is een overmatige ophoping van vocht (cerebrospinale vloeistof) in de holtes van de hersenen, het kan een externe (aangetaste subarachnoïde ruimte), een interne (aangedane ventrikels) of een gewone / gemengde (beide aangedaan) zijn. De ventrikels zijn de interne holtes van de hersenen, waarvan de wanden een speciale vloeistof produceren, cerebrospinale vloeistof, die dient om de diepe lagen van de hersenen te voeden. De subarachnoïde ruimte scheidt de lagen van de medulla.

met hydrocephalus (rechts), overmatige drank veroorzaakt een verhoogde druk in de schedel

Afhankelijk van het type bericht van de ventrikels van de hersenen en de subarachnoïdale ruimte kan hydrocephalus open zijn (het bericht wordt opgeslagen) en gesloten of occlusief (het bericht is verbroken). In het tweede geval is rangeren noodzakelijk.

Het is vooral belangrijk om de operatie zo snel mogelijk uit te voeren in een aangeboren hydrocephalus, omdat dit leidt tot een ernstige ontwikkelingsachterstand, die later moeilijk te corrigeren zal zijn. De beslissing om te werken met pasgeborenen moet door de ouders worden genomen, deze optie kan alleen aan hen worden aanbevolen na bevestiging van de diagnose met CT of MRI. Soms kun je langskomen met conservatieve therapie - wanneer het proces langzaam vordert, informeert de arts de ouders over de mogelijkheid van een dergelijke behandeling.

Een cyste is een uitzetting of holte gevuld met vloeistof. De techniek voor de drainage is vergelijkbaar met de installatie van shunts voor hydrocephalus. De operatie wordt zelden gebruikt vanwege het hoge risico op infectie. Soms is de uitstroom van cerebrospinale vloeistof door het installeren van een shunt noodzakelijk voor hersentumoren die gepaard gaan met hypertensie - een toename van de intracraniale druk.

De tumor kan ook, samen met ischemie, trauma en infectie, de oorzaak van volwassen hydrocephalus veroorzaken. Ze wordt ook snel behandeld door een shunt te installeren. Hierdoor kunnen patiënten in bijna 100% van de gevallen terugkeren naar hun werk of hun kwaliteit van leven aanzienlijk verbeteren.

Typen bewerkingen

In de moderne neurochirurgische praktijk zijn de volgende opties voor het rangeren van de hersenen voor hydrocephalus mogelijk:

• De vorming van parencefalie. Dit type interventie is een combinatie van de ventrikel en subarachnoïde ruimte. Het is van korte duur vanwege de fusie van de gevormde fistel.
• Ventrikulotsisternotomiya. De wand van het ventrikel is geperforeerd en er wordt een melding gemaakt tussen het ventiel en de basale stortbakken (uitbreidingen van de subarachnoïde ruimte). In feite lijkt de operatie sterk op de vorige, maar het zorgt voor een langduriger effect.De boodschap wordt hersteld met behulp van een dunne PVC-buis.
• De oprichting van sterke shunts. In deze uitvoeringsvorm is de locatie van de shunt niet beperkt tot de hersenen, maar beïnvloedt het hart, de buikholte, de blaas, enz. Het zijn dergelijke operaties die het vaakst worden uitgevoerd, omdat ze een relatief langdurig effect hebben. Een dergelijke shunt wordt gekenmerkt door de aanwezigheid van een klep die alleen opent wanneer de intracraniale druk een bepaalde vooraf bepaalde parameter bereikt. Deze techniek zal hieronder in detail worden beschreven.

ventriculoperitoneal shunting voorbeeld

Techniek van

De operatie wordt uitgevoerd onder algemene anesthesie. De patiënt is bedekt met vellen behalve de incisieplaats. Alle gebieden die onderhevig zijn aan chirurgie worden behandeld met aseptische preparaten. De chirurg lijmt het medische pad van de shunt met een medische transparante film.

De katheter kan worden geïnstalleerd in het niet-cerebrale deel (bij gebruik van de buikholte) of in de kamers van de hersenen (bij gebruik van de hartentas). Na de fixatie knipt de chirurg het pad van de shunt in het onderhuidse weefsel. Het wordt door de trepanatiegat naar de hersenen gebracht.

complicaties

Het risico op bijwerkingen na een operatie is groot genoeg. De noodzaak om opnieuw in te grijpen in het eerste jaar na rangeren komt in 20% van de gevallen voor. Bijna de helft van de patiënten verdraagt ​​vele operaties gedurende hun leven.

De meest voorkomende complicaties zijn:

1. Mechanische disfunctie - dat wil zeggen, de beëindiging van de effectieve werking van de shunt. Het komt zowel voor als gevolg van natuurlijke veranderingen in het lichaam (met de groei van een kind dat een operatie heeft ondergaan, verlenging en een kunstmatig kanaal is noodzakelijk), en als gevolg van adhesieve, inflammatoire, neoplastische processen of onvoldoende kwalificatie van de chirurg. Complicatie vereist het vervangen van de shunt.
2. Infectie. Het kan optreden als een exacerbatie van het ontstekingsproces van de hersenen of als een gevolg van een infectie. In 90% van de gevallen is de veroorzaker Stafylokok-bacterie. Voor profylaxe zijn antibiotica nodig voor ontstekingen, inclusief cariës. Een conservatieve behandeling is zelden succesvol, meestal is het nodig om de shunt te verwijderen en, na het wegwerken van de infectie, een nieuwe te installeren.
3. Hydrodynamische dysfunctie. Soms biedt het shuntsysteem geen normale druk in de ventrikels van de hersenen. Dit kan alleen worden opgelost door de klep te vervangen. In zeldzame gevallen veranderen de ventrikels pathologisch, nemen ze af en nemen ze de vorm aan van een spleet. Zelfs een kleine sprong leidt tot misselijkheid, braken en duizeligheid. Behandeling is niet belovend.
4. Subduraal hematoom. Dit is een bloeding tussen de membranen van de hersenen. Meestal ontwikkelt het bij oudere patiënten (ouder dan 60 jaar). Hematoom heeft in de meeste gevallen geen symptomen en lost zichzelf op. Als het ziektebeeld ongunstig is, wordt drainage en vervanging of herprogrammering van de klep naar een hogere druk uitgevoerd.

Video: een dokter over het rangeren van de hersenen voor hydrocephalus

Rangeren van bloedvaten (slagaders) van de hersenen

getuigenis

Kandidaten voor een operatie zijn de volgende categorieën patiënten:

• Personen met onvoldoende bloedtoevoer naar de hersenen. Dit kan worden bepaald door middel van MRI, CT, angiografie of duplex scannen op de achtergrond van kenmerkende symptomen (lawaai in het hoofd, migraine, geheugenstoornis, verminderde prestaties).
• Personen met laesies van de interne halsslagader. Dit kan zijn aneurysma, tumor, atherosclerose, niet reagerend op andere therapieën.
• Personen met tumoren aan de basis van de schedel.
• Patiënten met blokkade of stenose van de intracraniale arterie.

atherosclerose, occlusie van de hersenslagader - een typische indicatie voor rangeren

Voorbereiding op een operatie

De behandelende arts informeert de patiënt over alle mogelijke gevolgen en verkrijgt zijn schriftelijke toestemming voor de operatie. Voorafgaand aan het rangeren zal het nodig zijn om standaardtesten door te geven (urine, bloed, ECG, fluorografie).

Een week voor de operatie moet u stoppen met het innemen van steroïde medicijnen, roken en alcohol, omdat ze het risico op bloeding tijdens manipulaties met bloedvaten vergroten. In de ochtend vóór de procedure moet u afzien van eten, alle voorgeschreven medicijnen moeten worden weggespoeld met een kleine hoeveelheid water.

Aan de vooravond van rangeren is het belangrijk om een ​​hygiënische douche te nemen en je hoofd tweemaal te wassen. Vóór de operatie moet u alle decoraties, kunstnagels, wimpers en verwijderbare prothesen verwijderen. De verpleegster scheert het haar van het deel van het hoofd dat wordt onderworpen aan trepanatie. Soms moeten ze volledig worden verwijderd. Vóór de operatie moet je kalmeren en afstemmen op een succesvol resultaat.

Werkwijzen

De essentie van deze operatie is om een ​​tijdelijke oplossing voor het bloed te creëren wanneer het vat wordt geblokkeerd. Een onbegaanbare (occlusieve) of vernauwde (stenotische) slagader verbindt via een gezonde anastomose jumper. Dientengevolge ontstaan ​​er nieuwe wegen voor bloed en wordt de voeding van de hersenen hersteld.

Afhankelijk van de normale bloedstroomsnelheid van het betreffende bloedvat, zijn er twee soorten operaties:

een voorbeeld van het creëren van een cerebrale arterie-shunt vanuit een ader

Naaien in het gebied van een grote ader of slagader. Om afstoting na een operatie tijdens het rangeren uit te sluiten, gebruikt u de eigen vaten van de patiënt. Als een grote slagader wordt aangetast, snijdt de chirurg een fragment af van de grote bloedvatader van het been of de radiale / ulnaire slagader van de arm voor dit doel. De shunt wordt op twee plaatsen in het getroffen vaartuig genaaid - boven en onder het obstakel. Het andere uiteinde wordt subcutaan uitgevoerd door een trepanatiegat geboord in de schedel en verbonden met de nek met de halsslagader.

Verloop van de operatie

Het rangeren van cerebrale bloedvaten wordt uitgevoerd onder algemene anesthesie en duurt ongeveer 3 uur. Na de werking van het anestheticum wordt het hoofd van de patiënt ofwel star vastgezet of vrij aan de andere kant van de patiënt geplaatst. Het volgende is de selectie van de donorslagader. De chirurg maakt een insnijding langs zijn beloop en verwijdert het vat volledig of snijdt het noodzakelijke deel af, naaien de randen.

De volgende fase vindt rechtstreeks in de hersenen plaats. De chirurg boort een deel van de schedel en verwijdert deze tijdelijk. Daarna opent hij en duwt de binnenkant van de hersenen naar de locatie van de beschadigde vaten. De slagader wordt geniet met het donorvat onder een microscoop. Ze worden bovendien vastgezet met tijdelijke clips. Na het controleren van de bloedstroom met contact Doppler. Als er geen lekken zijn, worden de clips verwijderd.

De chirurg naait de dura mater en keert terug naar de plaats van de botflap. Het is gefixeerd met naden, platen. Wanneer een hoofdhuidschaal wordt gebruikt, kan de chirurg de vorm van de flap met tangen veranderen om compressie te voorkomen. Vervolgens worden huid en spieren gehecht. Het oppervlak is behandeld met antiseptica en afgesloten.

Postoperatieve periode

Na beëindiging van de anesthesie van de patiënt kunnen duizeligheid, pijn en keelpijn verstoren. Hij moet erop voorbereid zijn dat de medische staf hem constant vraagt ​​om zijn vinger of voet te bewegen om de getoonde items te noemen. Het is belangrijk! Dit kan enig ongemak veroorzaken, maar het is noodzakelijk om de toestand van de patiënt te controleren. Het is toegestaan ​​om op de tweede dag op te staan. Met een bevredigende gezondheidstoestand en goede resultaten van tomografie, wordt een extract gemaakt op 7-8 dagen na de operatie.

Thuis in de eerste 2-4 weken moet u de tilgewichten, alle werkzaamheden, inclusief wassen en dweilen, verlaten. Misschien wel de benoeming van anticonvulsieve en niet-steroïde anti-inflammatoire geneesmiddelen. Na sommige operaties moet het leven disaggreganten (acetylsalicylzuur en anderen) innemen.

Totdat de chirurg de conditie van de patiënt als stabiel beoordeelt, moet hij niet terugkeren naar het werk of autorijden. Alcohol moet niet worden ingenomen voordat de medicatie is voltooid. Tijdens de herstelperiode is lopen met een geleidelijke toename in afstand en een langzaam tempo handig.

complicaties

Er zijn drie meest voorkomende complicaties na het rangeren van de hersenen:

• Beroerte. Het is een gevolg van het onjuiste werk van de chirurg (klemming van de slagaders) of de vorming van een bloedstolsel in de bloedvaten.
• Epilepsie. Het wordt veroorzaakt door een abrupte bloedstroom naar bepaalde delen van de hersenen. Als gevolg hiervan ontwikkelen zich oedeem en convulsies.
• Shunt trombose.

Kosten van rangeren

Hydrocephalus kan gratis worden behandeld; dergelijke assistentie moet aan de patiënt worden verstrekt. Beroep op privéklinieken hangt alleen af ​​van zijn wensen. De prijs kan variëren van 15.000 tot 150.000 roebel. Bij het uitvoeren van de procedure volgens het OMS-beleid kan de patiënt de gratis shunt gebruiken of deze zelfstandig kopen.

Rangeren van cerebrale schepen wordt uitgevoerd volgens quota, dat wil zeggen, eerst wordt het ontvangen door bepaalde categorieën van burgers na het sluiten van de medische commissie. De prijs varieert van 15.000 tot 70.000 roebel.

Beoordelingen van patiënten

Bij het rangeren van schepen zijn patiënten in de regel goed op de hoogte van hun toestand en zijn ze de artsen dankbaar. Het is uiterst belangrijk om de aanbevelingen van de arts te volgen - dit is de belangrijkste garantie voor een stabiele toestand.

Na een chirurgische behandeling van hydrocephalus laten patiënten een grote verscheidenheid aan beoordelingen achter, vooral als het om een ​​kind gaat. Velen worden geconfronteerd met de eis van omkoping, onbeschofte houding van personeel met gratis behandeling. Dit wordt een groot trauma voor patiënten en ondermijnt hun vertrouwen in de officiële geneeskunde.

Rangeren is een complexe operatie met verschillende gevolgen. Maar met een aantal ziekten biedt alleen het patiënten een kans op een normaal leven.

Shunt problemen

Neurochirurgische diagnose is meestal vereist bij patiënten met CSF-shunts voor een verscheidenheid aan symptomen. "Problemen" geassocieerd met shunts bevatten meestal een of meer van de volgende:

1. onvoldoende rangeren
2. infectie
items # 1 en # 2 behandelen de meeste problemen
3. Overmatig rangeren: samengevouwen ventrikels, SDG, etc.
4. aanvallen
5. problemen geassocieerd met de distale katheter
A. peritoneale
B. atriaal
6. schade aan de huid over het systeem: een infectie of allergische reactie op siliconen

Indicaties voor het lek maken van een shunt of een apparaat dat toegang geeft tot het ventrikel (bijv. Het reservoir van Ohmai):

1. analyse van CSF
A. Verduidelijking van shunt-infectie
B. Cytologie: bijvoorbeeld met PNEO voor detectie van kwaadaardige cellen in de liquor
C. bloedafname: bijvoorbeeld met intraventriculaire bloeding

2. evaluatie van de werking van de shunt
A. drukmeting
B. contraststudies:
1) de introductie van KV (jodide of isotoop) in de proximale richting
2) introductie van CV in de distale richting

3. als een tijdelijke maatregel die de functie van het systeem verzekert bij het afsluiten van het distale uiteinde

4. toedienen van medicijnen
A. AB: infectie met een shunt of ventriculitis
B. CT (antikanker) medicijnen

5. Als een katheter is geïnstalleerd in een tumorcyste (wat geen typisch rangeren is):
A. periodieke verwijdering van geaccumuleerde vloeistof
B. toediening van het p-ra radioactieve geneesmiddel (meestal fosfor) voor effecten op de tumor

Elke punctuur van de shunt is geassocieerd met het risico op infectie. Met de nodige voorzichtigheid kan dit risico worden geminimaliseerd.

1. scheer je huid
2. behandel het met povidonjodideoplossing x 5 min
3. gebruik een 25-naalds naald met een "vlinder" of nog minder (de niet-vallende naald is ideaal): voor gewone lekke banden kan de naald alleen worden ingebracht in die shunt-locaties die speciaal hiervoor zijn ontworpen

De volgorde van drukmetingen, zie tabel. 8-2.

Table. 8-2. De volgorde van acties tijdens het doorprikken van de shunt

Instructies voor de patiënt

Het is noodzakelijk dat alle patiënten met GCF en hun familieleden het volgende weten:

1. tekenen van storing van de shunt of de infectie

2. pomp de shunt niet tenzij aanbevolen om welke reden dan ook.

3. profylactisch gebruik van AB: aanbevolen in de volgende situaties (verplicht voor JOU, maar soms aanbevolen voor anderen):
A. tandheelkundige procedures
B. instrumenteel onderzoek van de blaas: cystoscopie, CMG, enz.

4. Periodieke beoordeling van de toestand van het systeem is vereist, inclusief de positie van het distale uiteinde bij opgroeiende kinderen.

Bij kinderen is de frequentie van verstoring van het functioneren van de shunts gedurende het eerste jaar na installatie ervan ≈17%.

Overtredingen kunnen worden veroorzaakt door een of meer van de volgende redenen:

1. blokkade (occlusie)
A. Mogelijke oorzaken van occlusie:
1) occlusie van vasculaire plexus
2) fusie als gevolg van eiwitafzettingen
3) bloed
4) cellen (ontsteking of tumor)
5) na infectie
B. site van blokkade
1) ventriculaire eindblokkering (meest voorkomende): meestal als gevolg van vasculaire plexus, evenals het resultaat van gliale verklevingen, intraventriculair bloed
2) blokkering van het middelste deel van het systeem (kleppen, adapters, enz.; Het tumorfilter kan verstopt zijn met tumorcellen; ACS kan sluiten vanwege de druk van verschillende bovenliggende subcutane weefsels)
3) blokkade van het distale uiteinde
C. Afkoppelen, knikken of systeembreuk overal: in de loop van de tijd verkleven de siliconenelastomeren die worden gebruikt om katheters te laten calcificeren en breken, harder en brosser te worden, wat kan leiden tot hun samensmelting met het subcutane weefsel. Bariumimpregnering kan dit proces versnellen. De buis breekt vaak rond het sleutelbeen, waarschijnlijk als gevolg van zijn bewegingen, wordt het blootgesteld aan verhoogde blootstelling

Klachten en symptomen bij onvoldoende rangeren

Klachten en symptomen worden veroorzaakt door acute GCF en omvatten:

1. klachten bij acute toename van ICP
A. G / B
B. T / P
C. diplopie
D. slaperigheid
E. ataxia
F. bij zuigelingen: apneu en / of bradycardie; prikkelbaarheid
G. inbeslagnemingen: de opkomst van nieuwe aanvallen, de toename van oude; probleem van beheersing van aanvallen

2. Symptomen bij acute ICP-verhoging
A. parese van naar boven kijken ("het symptoom van de ondergaande zon", zie Parinosyndroom
B. Parese van de nervus abducent: valselijk lokaliserend symptoom
C. gezichtsveldbeperkingen of blindheid
D. zwelling van de tepel van de oogzenuw (jonger dan 2 jaar is zeldzaam)
E. Bij zuigelingen: een uitpuilende veer, gezwollen huidaders

3. zwelling rond de shuntbuis: veroorzaakt door lekkage van de CSF langs de buis

4. chronische veranderingen: de grootte van de frontale occipitale cirkel loopt voor op de gemiddelde curve (totdat de hechtingen gesloten zijn)

Systeemevaluatie voor ontoereikend rangeren

1. Anamnese en klinisch onderzoek dienen gericht te zijn op het vaststellen van de aanwezigheid van de bovengenoemde klachten en symptomen; daarnaast zou je moeten overwegen:
A. de oorzaken van de initiële installatie van de shunt (myelomeningocele, de effecten van meningitis, enz.)
B. Datum van de laatste herziening van de shunt en de oorzaken ervan
C. beschikbaarheid van extra apparaten in het systeem (bijv. ACS, etc.)
D. voor kinderen: voorhoofd-occipitale hoofdomtrek. Markeer de waarde ervan in het standaardschema (als het kind al een eigen schema heeft en gebruik het dan)
E. veer van water (als het nog open is): normaal is de veer zacht, pulserend, de spanning verandert tijdens de ademhaling. Bij een intense uitpuilende uitloop moet een obstructie worden vermoed; gezonken veer kan normaal zijn of met overmatig rangeren
F. klepcapaciteit om te vullen en te legen
1) Let op: dit kan de obstructie verergeren, vooral als de shunt wordt afgesloten door het ependyma als gevolg van buitensporig rangeren: controversieel
2) het is moeilijk om de klep in te drukken: impliceert occlusie van het distale uiteinde
3) langzaam vullen van de klep na ledigen (de gebruikelijke vultijd voor elke klep is 15-30 s): impliceert occlusie van het proximale (ventriculaire) uiteinde
G. Tekenen van CSF buiten de buis langs de koers
H. Als bij kinderen, vooral bij hersenverlamming en voeding via een gastrostomiesonde, de belangrijkste klacht braaksel is, moet gastro-oesofageale reflux worden uitgesloten.

2. Röntgendiagnostiek
A. "serieel beeld van de shunt": een reeks review-röntgenfoto's waarop de gehele shunt zichtbaar moet zijn (voor HSV, dit is het directe en laterale craniogram + RGC (onderste delen) en / of de buikholte)
1) Röntgenvisualisatie van de volledige shunt elimineert ontkoppeling of migratie van het einde van de shunt; aandacht: een losgekoppeld systeem kan blijven functioneren vanwege de uitstroom van CSF door het vezelige kanaal; de volgende apparaten in het systeem kunnen radiolucent zijn en veroorzaken daarom een ​​vermoeden van ontkoppeling: het centrale siliconendeel in een holter-type klep
a. adapters ("Y" - of "T" -vormig, evenals recht)
b. ACS
c. tumorfilters
2) probeer de meest recente eerdere röntgenfoto's te krijgen voor vergelijking en definitie van onderbrekingen (dit is vooral belangrijk voor "complexe" shuntsystemen met meerdere ventriculaire of cystische katheters of extra's)
B. Bij patiënten met open fontanellen is de optimale diagnostische methode echografie (vooral als er resultaten zijn van een eerdere echografische studie)
C. CT-scan: als de fontanellen al gesloten zijn, in het geval van een "complex" systeem, kan een CT-scan vereist zijn (bijv. Het omzeilen van de cyste)
D. MRI: te duur en langdurig onderzoek voor routinematige evaluatie van de shunt; elementen van de shunt zijn moeilijk te onderscheiden. In "moeilijke" gevallen kan het echter onvervangbaar zijn (het kan transependymale absorptie van CSF, holtevorming, enz.) Aantonen.
E. "shuntogram" als het nog steeds onduidelijk is of het systeem werkt
F. radio-isotoop
G. Gebruik van jodide KV: bijv. Iohexol (Omnipaque 180)

3. punctuurpunctie: indicaties zijn variabel, meestal uitgevoerd als een chirurgische revisie is bedoeld of als er een ernstig vermoeden van infectie bestaat

4. revisie van de shunt: soms, zelfs na een zeer grondig onderzoek van het volledige shuntsysteem, werkt één of andere van zijn elementen wel of niet, is het een operatie uit te voeren en de werking van elk element afzonderlijk te controleren. Zelfs als er geen vermoeden bestaat van infectie, moet er uit elk extern element van het systeem worden gezaaid.

Radio-isotoop shuntogram: zogenaamd. radio-isotoop shuntografie.

Methode: haar afschaven en huid bewerken met betadine. In de positie van de patiënt op de rug prikt u het klepreservoir door met een naald van 25 gaten met een vlinder. Meet de druk en verwijder 2-3 ml CSF. Direct 1 ml naar het gewas. Sluit het distale uiteinde van het systeem af met behulp van een "slot" of druk op de klep en voer een isotoop in (gebruik bijvoorbeeld voor volwassen HSP's 1 μCy van 99m technetium pertechnetaat (normale limieten: 0,5-3 mCy) in 1 ml vloeistof). Spoel de tank met restanten van verzamelde KVP. Als er meerdere ventriculaire katheters zijn, is het noodzakelijk ze afzonderlijk te onderzoeken om er zeker van te zijn dat ze allemaal begaanbaar zijn.

Het is noodzakelijk om de buikholte onmiddellijk te onderzoeken met een gammacamera om een ​​directe introductie in de distale richting uit te sluiten. Vervolgens wordt een studie van de schedel uitgevoerd om de stroom van het medicijn naar het ventrikel te bepalen (doorgankelijkheid van de proximale katheter). Als er na 10 minuten geen spontane toediening van het medicijn in de buikholte is, wordt de patiënt geplaatst en opnieuw onderzocht. Als het medicijn na nog eens 10 minuten nog steeds uit is, pomp dan de klep. U moet zorgen voor de diffuse verdeling van het geneesmiddel in de buikholte om de vorming van pseudocyst rond de punt van de katheter te voorkomen.

Mogelijke complicaties van overmatig rangeren

1. Gevallen ventrikels: inclusief gevallen ventrikelsyndroom
2. intracraniale hypotensie
3. subdurale hematomen
4. craniosynostose en microcefalie
5. stenose of occlusie van het sylviaanse aquaduct

Een van de bovengenoemde problemen is waargenomen bij 10-12% van de patiënten met langdurig ventriculair rangeren gedurende 6,5 jaar na het eerste rangeren. Sommige auteurs zijn van mening dat de problemen die gepaard gaan met overmatig rangeren kunnen worden verminderd door gebruik te maken van communicerende GTF's LPS en ventriculaire grafts alleen te laten voor obstructieve GTF. Overmatig rangeren komt vaker voor bij HPS dan bij YOUR, wat wordt verklaard door de grotere lengte van de shunt, die → een meer uitgesproken sifoneffect is.

De zogenaamde syndroom van lage ICP. Het is erg zeldzaam. Symptomen zijn vergelijkbaar met die van spinale G / B (geassocieerd met de positie van het lichaam, pas in de rugligging). Hoewel gewoonlijk geen andere symptomen optreden, kunnen ze soms nog steeds zijn: T / P, slaperigheid en neurologische symptomen (bijv. Diplopie, parese van blik omhoog). Soms zijn de symptomen vergelijkbaar met die met verhoogde ICP, behalve dat de toestand verbetert in de rugligging. De volgende acute aandoeningen kunnen optreden: tachycardie, bewustzijnsverlies, andere symptomen van de hersenstam als gevolg van rostrale verplaatsing van intracraniale inhoud of lage ICP.

De oorzaak is het sifoneffect dat wordt veroorzaakt door de vloeistofkolom in de buizen van het shuntsysteem wanneer de patiënt zich in een rechtgetrokken positie bevindt. De ventrikels kunnen spleetvormig zijn (zoals in het geval van het spleetachtige ventrikelsyndroom - SSC), of ze hebben een normaal uiterlijk. Soms is het voor de diagnose van deze aandoening nodig om de ICP-daling te bevestigen wanneer u van een liggende naar een verticale positie gaat. Deze patiënten kunnen een shuntocclusie ontwikkelen en dan zullen ze verschillen van patiënten met SSC.

Voor kortdurende symptomen kan de behandeling naar keuze het gebruik van een ACS zijn. Patiënten bij wie de symptomen van buitensporig rangeren al een lange tijd bestaan, tolereren echter geen pogingen om terug te keren naar normale niveaus van intraventriculaire druk.

1. asymptomatisch:
A. Volledig ingeklapte (spleetachtige) ventrikels kunnen worden gedetecteerd op CT bij ≈3-80% van de rangeerpatiënten, van wie de meesten geen symptomen hebben.
B. Deze patiënten kunnen symptomen hebben die niet gerelateerd zijn aan shunts, zoals echte migraine.

2. cis-achtig ventrikelsyndroom (SCV): waargenomen in < чем у 12% шунтированных пациентов. Варианты:
A. Intermitterende shuntocclusie: overmatige ontlading van de lector leidt tot een afname van de wanden van de ventrikels. In dit geval kan, als gevolg van het vasthouden van het ependyma van de ventrikels aan de gaten van de katheter, een shuntblokkering optreden. In de loop van de tijd worden voor veel van deze patiënten de ventrikels uiterst weinig nodulair. Daarom leidt een daaropvolgende (zelfs minimale) dilatatie tot een toename van de druk en veroorzaakt dit symptomatologie. De uitzetting van het ventrikel leidt uiteindelijk echter tot het openen van de inlaten van de katheter en de hervatting van de drainage (vandaar de intermitterende symptomen). Symptomen kunnen lijken op die met een slecht functionerende shunt: intermitterende H / B, niet geassocieerd met houding, vaak met T / P, slaperigheid, angst, gestoord denken. De frequentie van SCS bij shuntpatiënten is ≈2-5% 59,64. CT en MRI kunnen tekenen van transependymale absorptie vertonen.
B. volledige niet-werking van de shunt (de zogenaamde normovolemische GCF): kan voorkomen, maar de ventrikels blijven nog steeds spleetachtig als ze zijn hun vermogen om uit te breiden als gevolg van subependymale gliosis of volgens de wet van Laplace verloren (wat suggereert dat uitbreiding van een grote capaciteit minder druk vereist dan uitbreiding van een kleine)
C. veneuze hypertensie tijdens normaal functioneren van de shunt: kan optreden als gevolg van gedeeltelijke veneuze occlusie, die optreedt in veel omstandigheden (bijv. Crouzon-syndroom op het niveau van het jugular foramen). Doorgeeft meestal het bereiken van de volwassenheid.

3. Bij sommige patiënten met idiopathische intracraniale hypertensie kunnen er spleetvormige ventrikels zijn tegen de achtergrond van constant verhoogde ICP

4. intracraniale hypotensie: de symptomen kunnen verdwijnen in rugligging

Evaluatie van het ventriculaire septum

Als de ventrikels zijn samengevouwen, vult het klepreservoir tijdens het pompen van de shunt langzamer.

Bewaking van CSF-druk: hetzij via lumbale drainage of door een vlindernaald ingebracht in het shuntreservoir (met behulp van deze methode kunt u drukveranderingen controleren bij het veranderen van positie, bijvoorbeeld het verschijnen van negatieve druk bij het gaan naar de verticale positie, het nadeel is infectie). Sterke druk stijgingen worden ook gecontroleerd, vooral tijdens de slaap.

Aan de andere kant kan de toestand van de ventrikels bij deze patiënten worden beoordeeld met behulp van een "shuntogram".

Wanneer een patiënt met een spleetachtige ventrikel wordt behandeld, is het noodzakelijk om uit te zoeken tot welke van de 4 groepen hij behoort. Als dit kan worden gedaan, dient de behandeling overeenkomstig deze groep te worden uitgevoerd. Aan de andere kant wordt het meestal geaccepteerd om de behandeling empirisch te beginnen als intracraniale hypotensie en om over te schakelen naar andere methoden zonder het gewenste effect.

Asymptomatische gevallen ventrikels

De meeste auteurs hebben een proactieve overgang naar een hogedrukklep of een geautomatiseerd regelsysteem achtergelaten. Deze maatregelen kunnen echter gerechtvaardigd zijn als de revisie van de shunt om een ​​andere reden wordt uitgevoerd.

Posturale H / B als gevolg van intracraniale hypotensie (echte overmatige drainage) gaat meestal vanzelf over. Als de symptomen langer dan ≈3 dagen bedrust blijven bestaan, als u pijnstillende middelen gebruikt en probeert om de buik strak te verbinden, moet u de druk controleren waarbij de klep sluit. Als het laag is, moet u mogelijk alleen een anti-sifonapparaat (ACS) installeren, dat zelf de weerstand van het systeem verhoogt, of soms in combinatie met een hogedrukklep.

Slimasyndroom

Patiënten met symptomen van SSC's lijden in feite aan een periodieke toename van de druk. Als de oorzaak een volledig niet-werkende shunt is, wordt de revisie ervan weergegeven. Bij intermitterende occlusie zijn de volgende therapeutische maatregelen mogelijk:

1. Als de symptomen kort na de installatie van het systeem of de revisie optreden, moet u eerst de patiënt bekijken, omdat in veel gevallen kunnen de symptomen spontaan verdwijnen

2. herziening van het proximale deel van het shuntsysteem. Het kan moeilijk zijn vanwege de kleine omvang van de ventrikels. Probeer een katheter in te voegen langs het pad van het oude kanaal; De lengte van de katheter kan meer of minder afhankelijk zijn van de gegevens van de pre-operatieve studie. Sommige auteurs raden aan om nog een extra shunt te installeren zonder de eerste te verwijderen

3. Patiënten kunnen positief reageren op een van de volgende acties, aangezien zelfs een kleine toename in ventrikels de inlaten van de katheter vrijmaakt van het aangrenzende ependymma (dit is mogelijk niet altijd de voorkeursmethode):
A. gebruik een hogedrukklep of
B. Installatie van ACS; (volgens sommige auteurs is de methode van keuze). Voor het eerst beschreven in 1973

4. Poreuze decompressie, soms met dissectie van TMT. Dit leidt in de meeste gevallen (maar niet alle) tot de uitzetting van de slaaphoorns (een teken van verhoogde druk).