Subarachnoïdale bloeding in de hersenen: symptomen, behandelingstactieken en consequenties

Subarachnoid bloeding (SAH) is een vorm van hemorragische beroerte.

Hiermee komt bloed de subarachnoïde ruimte van de hersenen binnen.

Deze toestand treedt spontaan op of als gevolg van een traumatisch letsel.

Kenmerken van de ziekte

Bloedingen in de subarachnoïdale ruimte (de kloof tussen de hersenvliezen) komen in de meeste gevallen spontaan voor. De persoon voelt tegelijkertijd een plotselinge hoofdpijn en misselijkheid. Sommige mensen worden overgeven, anderen verliezen het bewustzijn.

Subarachnoïde bloeding treedt op vanwege de volledige breuk van bloedvaten of gedeeltelijke breuk van de hersenslagader. De reden hiervoor zijn verschillende pathologische processen, meestal - aneurysma (uitsteeksel van de wanden van bloedvaten) en traumatische laesies.

Bloed hoopt zich op rond de basale reservoirs, zodat de ziekte basale subarachnoïde bloeding kan worden genoemd. Scheuren in het aneurysma zorgen ervoor dat bloed in de hersenvocht stroomt. Tegelijkertijd is er een uitgesproken spasme van de hersenslagaders, ontwikkelt het oedeem zich en beginnen neuronen te sterven.

De prevalentie van de ziekte en de stadia van ontwikkeling

Van alle vormen van stoornissen in de bloedsomloop in de hersenen wordt SAH in 1-7% van de gevallen aangetroffen. Spontaan subarachnoïd bloeding komt voor bij 8-12 mensen op 100 duizend jaarlijks. Zijn traumatische vorm komt vaker voor. Afhankelijk van de situatie varieert de frequentie van subarachnoïde bloedingen bij traumatisch hersenletsel van 8 tot 59%.

Bijna 85% van de gevallen is het gevolg van een breuk van de slagaders van de hersenen, die zich in de cirkel van Willis bevinden. Ongeveer de helft van de subarachnoïdale bloedingen is dodelijk. Hiervan heeft 15% van de patiënten geen tijd om naar het ziekenhuisziekenhuis te gaan.

Er zijn 3 stadia van ontwikkeling van een traumatische subarachnoïdale bloeding.

1. Bloed dat de subarachnoïde ruimte is binnengegaan, begint zich door de vloeistof-dragende kanalen te verspreiden. Tegelijkertijd neemt het volume van de vloeistof toe en ontwikkelt zich intracraniële hypertensie.
2. In de drank begint het bloed te stollen, er ontstaan ​​stolsels. Ze blokkeren de paden in de ruggenmergvloeistof. Als gevolg van deze aandoening is de liquorcirculatie verstoord en neemt de intracraniale hypertensie toe.
3. Het oplossen van bloed dat is gestold gaat gepaard met het optreden van meningeale syndroom en tekenen van het begin van aseptische ontsteking.

Ernst van de classificatie

Artsen gebruiken drie methoden om de ernst van de laesie te beoordelen. Bij classificatie volgens Hess en Hunt zijn er 5 niveaus:

• Asymptomatische of minder belangrijke manifestaties in de vorm van lichte hoofdpijn en stijve nek. Overleven in deze toestand - 70%.
• Middelgrote of ernstige pijn, duidelijke stijfheid van de nekspieren, parese van de zenuwen van de schedel. Kansen om te overleven zijn niet groter dan 60%.
• Neurologisch tekort bij minimale manifestaties, verbluffend. Slechts 50% van de patiënten overleeft.
• Soporeuze toestand, manifestaties van matige of ernstige hemiparese, autonome stoornissen, tekenen van decerebratie rigiditeit. De overlevingskans is niet hoger dan 20%.
• Doodeloosheid, diepe coma, decerebratie rigiditeit. In deze toestand sterft 90% van de patiënten.

De Fisher-schaal, aangepast door Klaassen en zijn co-auteurs, is gebaseerd op de resultaten van computertomografie. Volgens dit zijn er 4 graden van schade:

• Het eerste niveau wordt toegewezen wanneer de bloeding niet wordt gevisualiseerd.
• Het tweede niveau is in gevallen waarbij de dikte van de laesie kleiner is dan 1 mm.
• Op het derde niveau is de dikte groter dan 1 mm.
• Het vierde niveau van SAH wordt gediagnosticeerd in gevallen waarin intraventriculaire bloedingen worden gevisualiseerd of hun verspreiding naar het hersenparenchym, ongeacht de dikte.

De Wereldfederatie van neurochirurgen gebruikt de Glasgow Coma Scale en beoordeelt het focale neurologische tekort:

• Op niveau 1 is er geen neurologisch tekort, volgens SCG 15 punten.
• Het toewijzen van een niveau 2 op de GCS moet van 13 tot 14 punten zijn en de afwezigheid van een neurologisch tekort.
• Met tekenen van schade aan het centrale of perifere zenuwstelsel en 13-14 ballen op de GCS ingesteld op niveau 3.
• Volgens de GCS zijn 7-12 ballen vastgesteld, de aanwezigheid van focaal neurologisch tekort is niet belangrijk.
• Voor SHKG toegewezen minder dan 7 ballen.

Oorzaken en risicofactoren

SAC ontstaat door schendingen van de integriteit van de wanden van de slagaders, die in de schedel worden gehouden. Ze bevinden zich bovenop de hersenhelften of aan de basis. Er zijn zulke oorzaken van schade aan de slagaders:

• traumatische letsels: traumatisch hersenletsel dat hersenkneuzing en schade aan de slagaders diagnosticeert;
• spontane inbreuken op de integriteit van de muren;
• aneurysma scheuren;
• breuken van arterioveneuze malformaties.

Specialisten beschouwen risicofactoren als:

• gebruik van alcohol en drugs;
• hoge bloeddruk;
• vasculaire atherosclerose;
• infecties die de hersenslagaders (syfilis) beschadigen.

Kliniek: symptomen en tekenen

Het is noodzakelijk om een ​​ambulance voor subarachnoïdale bloeding te bellen als, tegen de achtergrond van het normale welzijn, een persoon noteert:

• pijn in het hoofd, die toeneemt met elke activiteit;
• misselijkheid en braken;
• verschijning van psycho-emotionele stoornissen: angst, slaperigheid, verhoogde prikkelbaarheid;
• convulsies;
• bewustzijnsstoornis: verbluffend, flauwvallen of coma verschijnt;
• temperatuur verhoogd tot febriele en subfebrile waarden;
• fotofobie.

Identificeer afzonderlijk de tekenen die optreden wanneer de cortex en de zenuwen van de hersenen werken. Dit wordt bewezen door:

• verlies van gevoeligheid van de huid;
• spraakproblemen;
• het uiterlijk van scheelzien.

Enkele uren na de uitstorting van het bloed verschijnen symptomen van meningitis:

• Het teken van Kernig (een persoon slaagt er niet in het been recht te maken, dat tegelijkertijd in de knie- en heupgewrichten gebogen is);
• stijve nekspieren (de patiënt bereikt zijn kin niet tot aan de nek).

Problemen met de frontale kwab wijzen op:

• spraakgebrek;
• krampen in de vingers;
• wiebelig lopen;
• spraakstoornissen;
• gedragsveranderingen.

Met de nederlaag van de temporale kwab verdwijnt het gehoor, worden geheugenstoornissen, auditieve hallucinaties en tinnitus zichtbaar.

Overtreding van het leesvermogen, verlies van tactiele sensaties, vaardigheid om te navigeren duidt op problemen in de pariëtale kwab.

Schade aan de occipitale lob manifesteert zich door visuele beperking en het optreden van visuele hallucinaties.

Diagnostiek en eerste hulp

De arts beoordeelt de toestand van de patiënt en schrijft computertomografie voor. CT gebruiken:

• ontdekte de plaats waar er een uitstorting van bloed was;
• gegevens worden verkregen over het vloeistofsysteem;
• controleert of er sprake is van zwelling van de hersenen.

Zeer nauwkeurige CT-angiografie stelt u in staat uit te vinden waar de oorzaak van bloedingen is. Negatieve CT-resultaten zijn geassocieerd met lichte bloeding. Ook zijn ze bij het uitvoeren van diagnostische gegevens op een later tijdstip.

Wanneer negatieve resultaten worden verkregen, worden lumbale punctie en hersenvochtonderzoek voorgeschreven. Over SAH blijkt uit de toenemende concentratie van rode bloedcellen.

Als de ziekte wordt veroorzaakt door een aneurysma, wordt angiografie van de bloedvaten uitgevoerd. Ze worden geïnjecteerd met een radiopaque substantie en nemen röntgenfoto's. Endovasculaire chirurgie wordt uitgevoerd op de beschadigde gebieden.

Eerste hulp is gericht op het stabiliseren van de toestand van de patiënt. Hij moet naar het ziekenhuis worden gebracht wanneer de eerste symptomen verschijnen.

De behandeling wordt uitgevoerd om het bloeden te stoppen en de bron te verwijderen. Het is belangrijk om de ontwikkeling van complicaties en het optreden van terugvallen te voorkomen.

Behandelingstactieken

Patiënten met SAH worden onmiddellijk voorgeschreven medicijnen die intracraniële en arteriële druk normaliseren. Als de patiënt buiten bewustzijn is, wordt de luchtpijp erin geïntubeerd en is de ventilator aangesloten.

Mensen met massale bloedingen doen een noodoperatie om hemorragische inhoud te extraheren. De rest krijgt een therapie, die het risico van terugkerende bloedingen zou moeten verminderen.

De arts heeft de volgende taken:

• stabilisatie van de staat bereiken;
• voorkomen van recidieven;
• normaliseren homeostase;
• minimaliseren van de manifestaties van de ziekte die leidde tot de nederlaag;
• om vasculaire spasmen en cerebrale ischemie te behandelen en te voorkomen.

Het controleren van de waterhuishouding en de beoordeling van de nieren worden uitgevoerd met behulp van een blaaskatheter. Mensen met SAH worden gevoerd met behulp van een nasogastrische buis of parenteraal. Compressieondergoed helpt veneuze trombose te voorkomen.

Als de oorzaak van de ziekte aneurysma is, kan tijdens een angiografie het probleemvat worden afgekapt of geblokkeerd.

Voer ook een symptomatische behandeling uit:

• anticonvulsiva worden voorgeschreven aan patiënten met convulsies;
• diuretica worden toegediend aan mensen met hersenoedeem;
• bij herhaaldelijk braken geven ze anti-emetische geneesmiddelen.

Rehabilitatieprocedures

Met de hulp van tijdige en adequate behandeling, trachten velen de toestand te normaliseren na een hersenbloeding. Herstel duurt minimaal 6 maanden.

Volledige rehabilitatie is onmogelijk zonder dagelijkse medicatie, het volgen van de staat in de tijd en voortdurende bezoeken aan de neuroloog.

Verwachte prognose en mogelijke complicaties

De gevolgen van subarachnoïdale bloedingen in de hersenen zijn afhankelijk van de redenen die ervoor hebben gezorgd en hoe snel de patiënt in het ziekenhuis werd opgenomen, hoe adequaat de behandeling was. Heeft invloed op de prognose van de leeftijd van patiënten en de overvloed aan bloedingen.

De meest ernstige complicatie van subarachnoïdale bloeding van de hersenen is vasospasme. Dit vasospasme leidt tot ischemische hersenschade. In ernstige gevallen is overlijden mogelijk. Vertraagde ischemie komt voor bij 1/3 van de patiënten, de helft van hen heeft een onomkeerbaar neurologisch tekort.

Om de ontwikkeling van vasospasme te voorkomen, kunnen calciumantagonisten worden geïntroduceerd. Maar met traumatische laesies worden dergelijke medicijnen niet gebruikt.

Er zijn nog andere gevolgen:

• Relapse. Het gebeurt zowel in de vroege periode als na een bepaalde periode.
• Hydrocephalus - hersenvocht verzamelt zich in de ventrikels van de hersenen. Komt voor in de vroege en afgelegen perioden.
• Longoedeem, ulceratieve bloedingen, hartinfarct. Deze complicaties zijn zeldzaam.

Onder de langetermijngevolgen worden genoemd:

• aandachtsstoornis;
• geheugenproblemen;
• vermoeidheid;
• psycho-emotionele stoornissen.

Preventieve maatregelen om herhaling te voorkomen

Om de negatieve gevolgen te minimaliseren, moet u onthouden hoe de preventie van subarachnoïde bloedingen wordt uitgevoerd:

• Een volwaardig dieet, waarbij fruit en groenten het lichaam in grote hoeveelheden binnenkomen, vermindert de hoeveelheid vet en gefrituurd voedsel.
• Weigering van drugs, alcohol, sigaretten.
• De geleidelijke invoering van matige belasting (zwemmen, wandelen, joggen).
• Regelmatige wandelingen.
• Beheersingsdruk (lees hoe u een bloeddrukmeter voor thuisgebruik kiest) en bloedglucoseconcentraties.

Deze preventieve maatregelen verminderen het risico op subarachnoïdale bloeding.

Een tijdige diagnose en therapeutische maatregelen stellen patiënten in staat te herstellen. Maar de negatieve gevolgen van subarachnoïde bloedingen, die levensbedreigend zijn, komen voor bij 80% van de patiënten. Het gebruik van preventieve maatregelen zal dit helpen voorkomen.

Deze video presenteert een lezing over de behandeling van subarachnoïdale bloeding:

Subarachnoïde bloeding: oorzaken, symptomen, hoe te behandelen, prognose

Subarachnoïde bloeding (SAH) is de meest ernstige pathologie, bestaande uit spontane of op de achtergrond van het trauma van het gieten van bloed in de subarachnoïde (subarachnoïde) ruimte van de hersenen. De prevalentie van de ziekte is ongeveer 5-7%, onder de patiënten worden gedomineerd door personen van volwassen jaren, vrouwen lijden aan deze pathologie bijna tweemaal zo vaak als mannen, de maximale incidentie is tussen 45-60 jaar.

Typisch, de oorzaak van SAH wordt een schending van de integriteit van het aneurysma of vasculaire misvorming, dan wordt het beschouwd als een van de soorten beroerte (acute circulatoire stoornissen in de hersenen). Ongeveer 20% van dergelijke bloedingen ontwikkelt zich met traumatisch hersenletsel.

Snel toenemende hersenbeschadiging door vaataandoeningen en ischemische veranderingen, veroorzaakt de zwelling een hoge sterfte: 15% van de patiënten sterft vóór opname in het ziekenhuis, elke vierde patiënt sterft vanaf het moment van bloeding, 40% sterft, en in de eerste zes maanden - 60%.

Een traumatische subarachnoïdale bloeding is geassocieerd met een traumatisch hersenletsel wanneer een slag op het hoofd leidt tot een scheuring van de bloedvaten en een bloeding. Het beloop van dit type SAA kan verergeren door de aanwezigheid van verwondingen aan andere organen (polytrauma), maar met hevige hersenkneuzingen verdwijnt het op de achtergrond, waardoor er meer ernstige veranderingen in het hersenweefsel optreden.

Artsen hebben meestal te maken met spontane subarachnoïdale bloedingen, die zich plotseling voordoen in de pathologie van cerebrale bloedvaten. Deze aandoening ontwikkelt zich acuut en vaak zonder aanwijsbare reden, maar het vereist dringende medische zorg en ziekenhuisopname in een neurochirurgisch ziekenhuis.

Oorzaken van subarachnoïdale bloeding

Sinds de meest frequente spontane SAH is het voor hen dat we de grootste aandacht zullen schenken. Oorzaken van spontane ontlading van bloed in de subarachnoïdale ruimte worden voornamelijk geassocieerd met vasculaire pathologie van de hersenen:

• Arterieel aneurysma;
• Vasculaire misvormingen;
• Ontstekings- en dystrofische processen van de vaatwanden (vasculitis, amyloïdose);
• Sommige erfelijke syndromen met verstoorde bindweefseldifferentiatie;
• Tumoren en infecties van de hersenen of het ruggenmerg;
• Ontoereikend gebruik van anticoagulantia.

breuk van het hersenaneurisma

Van alle oorzaken van niet-traumatische SAH, leidt het aneurysma van de cerebrale vaten, meestal gelegen in het gebied van de halsslagader, anterieure cerebrale, verbindende slagaders, dat wil zeggen, tamelijk grote vaten die significante gebieden van de hersenen verschaffen. Aneurysma is meestal sacculate, dat wil zeggen in de vorm van een vasculaire holte, die een nek, lichaam en bodem heeft. De grootte van het aneurysma kan twee centimeter bedragen en de gevolgen van de scheuring van een grote vasculaire holte zijn vaak dodelijk. SAC kan ook basaal worden genoemd, omdat het zich vaak ontwikkelt in het gebied van de basale reservoirs (tussen de benen van de hersenen, in het gebied van het optische chiasme en de frontale kwab).

Iets minder vaak wordt vasculaire misvorming de oorzaak van een bloeding in de subarachnoïdale ruimte, die in de regel aangeboren is. Meestal veroorzaken misvormingen parenchymale intracerebrale bloeding, maar in ongeveer 5% van de gevallen komt het bloed in de subarachnoïdale ruimte wanneer ze breken.

Het is vermeldenswaard de risicofactoren die de waarschijnlijkheid van niet-traumatische subarachnoïdale bloeding vergroten in de aanwezigheid van aneurysma, misvorming of andere vasculaire pathologie. Deze omvatten roken en alcoholisme, hoge bloeddruk, ongecontroleerd en langdurig gebruik van hormonale anticonceptiva, toestand van zwangerschap en stoornissen van het lipidemetabolisme. Voorzichtigheid is geboden en atleten ervaren overmatige fysieke inspanning, die ook SAH kan veroorzaken.

SAC kan ook optreden bij pasgeboren baby's, en ernstige hypoxie en geboortetrauma zijn de oorzaken. Symptomatologie is teruggebracht tot een sterke opwinding en kreet van een kind, convulsies, slaapstoornissen. In sommige gevallen spreken alleen stuiptrekkingen over bloeding, in de intervallen waartussen het kind er redelijk gezond uitziet. De gevolgen van de ziekte kunnen een verminderde ontwikkeling van het kind zijn, evenals hydrocephalus, veroorzaakt door de blokkering van de circulatie van het ruggenmergvocht.

Manifestaties van subarachnoïdale bloeding

Symptomen van SAH verschijnen plotseling, vaak onder volledige gezondheid, en zijn teruggebracht tot:

1. Ernstige hoofdpijn;
2. Epileptische aanvallen;
3. Misselijkheid en braken;
4. Uitgesproken psychomotorische agitatie;
5. Een complex van oogsymptomen (wazig zien, angst voor licht, pijn in de ogen).

Binnen een paar dagen kan de toestand van de patiënt progressief verslechteren als gevolg van een toename van het bloedvolume, een nieuwe bloeding, toegenomen hersenoedeem en vasculaire spasmen. In dezelfde periode verschijnt er koorts veroorzaakt door hersenbeschadiging.

Gewoonlijk komen cerebrale symptomen geassocieerd met een toename van de intracraniale druk - misselijkheid en braken, hoofdpijn en toevallen - in de vroege fase naar voren. De zogenaamde meningeale tekens komen duidelijk tot uiting - stijve nek, angst voor licht, de kenmerkende positie van de patiënt met zijn benen en het hoofd teruggeworpen. Het fenomeen lokale hersenschade ontwikkelt zich iets later, maar ze kunnen slechts bij een kwart van de patiënten aanwezig zijn. Onder de focale symptomen, parese en verlamming, spraakfunctiestoornis, een handeling van slikken, tekenen van betrokkenheid van hersenzenuwen zijn mogelijk.

Bloeding in de subarachnoïdale ruimte is gevaarlijk vanwege de complicaties die zich bij vrijwel elke patiënt voordoen. Onder hen zijn de meest ernstige vasospasme en ischemie van het zenuwweefsel, zwelling van de hersenen en terugval van de ziekte.

Het risico op recidief van SAH is het hoogst in de acute fase, maar blijft gedurende het hele leven van de patiënt bestaan. Het verloop van de bloeding is meestal ernstiger en gaat gepaard met een dreigende handicap en in sommige gevallen is het beladen met de dood.

Vasospasmen en secundaire cerebrale ischemie komen voor bij alle patiënten met SAH, maar manifestaties van deze gevaarlijke complicatie zijn mogelijk niet uitgesproken, vooral tijdens intensieve therapie. Maximale ischemie wordt waargenomen aan het einde van de tweede week na een bloeding en manifesteert zich als ischemische beroerte: een bewustzijnsstoornis tot coma, focale neurologische symptomen, tekenen van betrokkenheid van de hersenstam met gestoorde ademhaling, cardiaal werk, enz. Een scherpe en significante verslechtering van de aandoening wordt vaak geassocieerd met deze complicatie patiënt in de acute periode van SAH. Met adequate preventie en vroege behandeling worden vasospasme en ischemie in de loop van een maand opgelost, maar stoornissen in de activiteit van individuele hersenstructuren kunnen een leven lang meegaan.

Gevaarlijke complicaties van SAH kunnen zijn de verspreiding van bloed in het ventrikelsysteem, zwelling van de hersenen en de dislocatie van de structuren, evenals een verscheidenheid aan aandoeningen van de inwendige organen - longoedeem, hartfalen, hartritmestoornissen, bekkenorgaanaandoeningen, acute ulcera van het spijsverteringskanaal, enz.

behandeling

Subarachnoïde bloeding is een zeer gevaarlijke pathologie die intensieve zorg vereist en zorgvuldige monitoring van de patiënt. De belangrijkste doelen van de behandeling zijn het normaliseren of op zijn minst stabiliseren van de toestand van de patiënt, het uitvoeren van vroege chirurgische ingrepen en het elimineren van de symptomen van SAH.

De belangrijkste therapeutische maatregelen zijn gericht op:

• Normalisatie van de ademhalings- en cardiovasculaire systemen, handhaving van de elektrolyttoestand en biochemische basisbloedparameters op een aanvaardbaar niveau;
• Bestrijding van hersenoedeem en verhoogde intracraniale druk;
• Preventie en behandeling van vasculaire spasmen en ischemie van het zenuwweefsel;
• Verwijdering van negatieve symptomen en behandeling van neurologische aandoeningen.

Tot op heden zijn er geen effectieve conservatieve benaderingen ontwikkeld om bloedstolsels uit de schedelholte te verwijderen en om de aneurysmatische expansie van het bloedvat te elimineren, dus chirurgie is onvermijdelijk.

Patiënten met een vermoedelijke subarachnoïdale bloeding moeten onmiddellijk in het ziekenhuis worden opgenomen, met de mogelijkheid om door te gaan of opnieuw te bloeden van de bloedvaten van misvormingen. Een strikte bedrust, bij voorkeur sondevoeding, die noodzakelijkerwijs wordt uitgevoerd in een comateuze toestand, een schending van slikken, ernstig braken en ischemische veranderingen in de darm, wordt getoond.

De zogenaamde basistherapie, die de meeste patiënten nodig hebben, omvat:

1. Kunstmatige longventilatie;
2. De benoeming van antihypertensiva (labetalol, nifedipine) en controle van de bloeddruk;
3. Controle van de bloedglucoseconcentratie door respectievelijk insuline of glucose toe te dienen voor hyperglycemie of hypoglycemie;
4. Uitschakeling van koorts over 37,5 graden met behulp van paracetamol, fysische koelmethoden, de introductie van magnesiumoxide;
5. Anti-cerebraal oedeem: drainage van de hersenventrikels, gebruik van osmotische diuretica, sedativa, spierverslappers, mechanische ventilatie in de hyperventilatie-modus (niet langer dan 6 uur);
6. Symptomatische therapie, waaronder anticonvulsiva (seduxen, thiopental, introductie in anesthesie in ernstige gevallen), de strijd tegen misselijkheid en braken (cerulacal, vitamine B6), sedatieve behandeling met uitgesproken psychomotorische agitatie (sibazone, fentanyl, droperidol), adequate verlichting van de pijn.

De belangrijkste optie voor specifieke behandeling van subarachnoïdale bloedingen is een operatie, die bedoeld is om bloed opgesloten in de subarachnoïdale ruimte te verwijderen en het aneurysma uit de bloedbaan te verwijderen om terugkerende bloedingen te voorkomen. De operatie is het meest effectief uiterlijk 72 uur na het scheuren van het aneurysma, omdat later een spasme van hersenvaten ontstaat en de ischemie toeneemt, waardoor de toestand van de patiënt en de diepte van de schade aan de zenuwstructuren worden verergerd. Gezien de ernst van de pathologie kunnen er echter aanzienlijke moeilijkheden en contra-indicaties zijn voor chirurgische behandeling in verband met de toestand van de patiënt.

Contra-indicaties voor chirurgie zijn:

• Coma en andere vormen van onderdrukking van het bewustzijn;
• Ernstige ischemie in het hersenweefsel;
• De aanwezigheid van focale neurologische symptomen;
• Progressieve verslechtering van de patiënt.

In de aanwezigheid van de bovenstaande omstandigheden wordt de operatie uitgesteld tot de stabilisatie van het centrale zenuwstelsel en andere vitale organen. Als de toestand van de patiënt stabiel is, wordt de chirurgische behandeling zo snel mogelijk uitgevoerd vanaf het moment van de bloeding.

Opties voor operaties met een gescheurd aneurysma met de bloedstroom in de subarachnoïdale ruimte zijn:

1. Overlapping van de clip (clipping) op de bloedvaten die het aneurysma leveren om het via open toegang uit de circulatie te halen (trepanatie van de schedel).
2. Endovasculaire interventies, stenting.
3. Rangeren en evacuatie van bloed uit het ventrikelsysteem van de hersenen tijdens zijn penetratie in de kamers.

Endovasculaire (intravasculaire) operaties kunnen uitsluitend worden uitgevoerd in gespecialiseerde ziekenhuizen, waar er geschikte apparatuur is. Bij het uitvoeren van dergelijke ingrepen wordt een katheter ingebracht in de dij slagader, waardoor speciale spiralen of een opblaasbare ballon worden afgeleverd op de plaats van het aneurysma, waardoor de bloedstroom in het aneurysma wordt geëlimineerd, maar niet wordt verwijderd.

Het is nog onbekend of endovasculaire operaties voordelen hebben ten opzichte van open operaties, daarom zijn de indicaties hiervoor niet precies gedefinieerd, maar ze hebben de voorkeur in het geval van ernstige of onstabiele toestand van de patiënt, wanneer trepanatie riskant is. Bovendien, met lokalisatie van het aneurysma in de diepe delen van de hersenen, die moeilijk te bereiken zijn met het scalpel van de chirurg, met het risico op beschadiging van het omliggende zenuwweefsel, hebben meerdere vasculaire malformaties, aneurysma's zonder een goed gedefinieerde nek, endovasculaire chirurgie de voorkeur. Het nadeel van deze methode is de mogelijkheid van herhaling van de bloeding, die tot een periode van maximaal 4 weken na de behandeling op een vrij hoog niveau blijft, zodat patiënten in deze periode constant oplettend moeten zijn.

Een zeer ernstige complicatie van subarachnoïdale bloeding is vasculaire spasmen en ischemische veranderingen in het zenuwstelsel, volgend op het moment van ontslag van bloed. Om ze te bestrijden zijn nodig:

• De benoeming van nimodipine, dat een beschermend effect op het zenuwweefsel heeft en de bloedcirculatie in het vaatbed van de hersenen verbetert zonder andere arteriële pools te "stelen";
• De zogenaamde 3H-therapie, inclusief de introductie van oplossingen van albumine, reopoliglyukina, vers bevroren plasma, waarbij de aantallen systolische druk niet lager dan 120 mm Hg worden gehouden. Art. vóór de operatie en binnen 180-200 mm Hg. Art. daarna (prednison, norepinephrine, vloeibare infusie);
• Angioplastiek en stenting om de bloedstroom door de bloedvaten van de hersenen te herstellen.

De gevolgen van subarachnoïdale bloeding zijn altijd zeer ernstig en worden voornamelijk geassocieerd met de lokalisatie van het pathologische proces in de schedelholte, schade aan delen van de hersenen. Sterfte in de eerste maand vanaf het begin van de ziekte bereikt 40%, en bij patiënten die in coma zijn - 80%. Veel patiënten houden zelfs na een tijdige chirurgische behandeling een neurologisch tekort aan. Bovendien is het noodzakelijk om rekening te houden met de waarschijnlijkheid van recidief, mortaliteit en ernstige invaliditeit waarna ze onvermijdelijk zijn, zelfs met een relatief gunstig beloop van primaire bloeding.

De diagnose van SAH (subarachnoïdale bloeding). Oorzaken, symptomen.

Deze afkorting staat voor subarachnoïde bloeding, een ernstige aandoening die een acute schending is van de cerebrale circulatie, of beter gezegd, het type. Een aandoening die een serieuze behandeling vereist in een ziekenhuis, vaak op de intensive care-afdeling (neuro-reanimatie). Wat is SAH en wat gebeurt er met een persoon tijdens deze bloeding? Laten we proberen het samen uit te zoeken.

De hersenen bevinden zich in een ruimte gevuld met hersenvocht, hersenvocht, deze ruimte wordt subarachnoïd genoemd. Als een bloedvat wordt gescheurd en er bloed in deze ruimte wordt gestort, dan is de intracerebrale circulatie verstoord en hoe moeilijker deze voorwaarde is voor de menselijke gezondheid - hoe groter het volume bloed dat in de subarachnoïde ruimte wordt gegoten. Dat wil zeggen, subarachnoïde bloeding is een hemorragische beroerte.

Subarachnoïde bloeding en de oorzaken ervan.

Alle redenen die leiden tot een schending van de integriteit van het bloedvat, en bovenal is het een trauma, en subarachnoïde bloeding wordt traumatisch genoemd, de tweede reden is spontane bloeding, zo genoemd wanneer er geen schadelijke factor was, en Sac werd gediagnosticeerd. Spontane subarachnoïdale bloeding is niet helemaal hetzelfde, het bloedvat ontwikkelt zich ook, maar vanwege het feit dat hijzelf wordt aangetast door een of ander pathologisch proces en met toenemende bloeddruk, staat zijn veranderde muur niet op en scheurt, terwijl hij bloed in de subarachnoïde ruimte giet.

Subarachnoid bloeding (SAH): symptomen.

Subarachnoïdale bloedingen beginnen plotseling en de persoon klaagt meestal over:

• ernstige plotselinge hoofdpijn is een van de belangrijkste symptomen van het begin van subarachnoïdale bloeding. Mensen die op een noodsituatie in het ziekenhuis zijn opgenomen, dienen deze specifieke klacht als de belangrijkste in. In dit geval is de hoofdpijn diffuus, als het hele hoofd pijn doet, wordt deze pijn gekenmerkt alsof het hoofd "explodeert", "splitst", "barst". Volgens de visuele analoge 10-puntsschaal (schaal of VAS-index), bereikt de intensiteit van dergelijke pijn 10 punten, wordt beoordeeld als ondraaglijk.
• Verlies van bewustzijn In het geval van SAH verliest een persoon vrij vaak het bewustzijn aan het begin van deze vasculaire catastrofe. Verlies van bewustzijn kan optreden in het midden van een hoofdpijn, soms begint een subarachnoïde bloeding met een plotseling verlies van bewustzijn. In dergelijke gevallen vereisen de omringende mensen die getuige zijn geweest van deze plotselinge toestand dringende medische hulp en worden de benadeelde opgenomen in de eerste hulp. De hoeveelheid bloed die als gevolg van SAH in de subarachnoïdale ruimte is uitgestort, zal de ernst van iemands algemene toestand, de diepte van het bewustzijnsverlies en de duur ervan beïnvloeden. En de diepte kan anders zijn, van lichte verbluffende tot diepe coma.
• Misselijkheid en braken zijn ook frequente symptomen die optreden bij SAD. Ze maken deel uit van een complex van symptomen, die cerebraal worden genoemd, als gevolg van verhoogde intracraniale druk en bloedirritatie van de interne cerebrale membranen.
• Spierzwakte in de ledematen. Machtsparesis (afname in spierkracht) komt minder vaak voor dan hemiparese (voor meer details, zie hier) bij hemispherische beroerte, maar komt nog steeds voor. Vaak is het resultaat van SAH tetraparese, een afname van spierkracht in alle ledematen. Dit komt door een toestand met meerdere infarcten - een veelvoud van ischemie foci verspreid door de hersenen. Hierdoor kunnen veel centra en segmenten van de routes die verantwoordelijk zijn voor de spierkracht (piramidale tractus) sterven.
• Overtreding van gevoeligheid, van een heel andere aard. De meest voorkomende is de reductie, hypesthesie, misschien van twee kanten, in de rechter- en linkerhelft van het lichaam en asymmetrisch.
• Spraakbeperkingen. Komt voor als gevolg van ernstige massale subarachnoïdale bloeding. Kan zich manifesteren door verschillende soorten afasie of dysartrie.
• Cognitieve tekort. Overtreding van de uitvoering van hogere mentale functies. Er is een verlies van het vermogen om te tellen, logische acties uit te voeren, informatie te onthouden en te reproduceren.

De diagnose SAC is een directe indicatie voor ziekenhuisopname en behandeling in een ziekenhuisomgeving. De neurochirurgische, neurologische en traumadiensten van het ziekenhuis zijn de plaats om deze patiënten te behandelen.

De diagnose van subarachnoïdale bloeding is een vorm van hemorragische beroerte en kan in het begin precies dezelfde symptomen hebben als een hemorragische beroerte.

Een van de ernstige complicaties bij subarachnoïdale bloeding is zwelling van de hersenen, lees hier meer over.

Artsen-neurologen of neurochirurgen stellen een diagnose van subarachnoïdale bloedingen, na het onderzoeken van een arts, kan een persoon met vermoedelijke SAH worden verwezen naar een computer of magnetische resonantie beeldvorming, hun verschillen, voor- en nadelen worden meer gedetailleerd beschreven in het CT- of MRI-artikel: wat is beter? In de diagnose van SAK, het resultaat van de lumbale punctie biedt onschatbare hulp door de jaren heen - een beproefde methode voor het verduidelijken van subarachnoid bloeding, die vandaag wordt uitgevoerd.

Behandeling, zoals vermeld op de afdeling: neurologie, neurochirurgie of reanimatie. De prognose voor gezondheid en leven hangt af van de ernst van de bloeding en de bijbehorende ziekten, die de toestand van de persoon die SAH heeft getroffen, kan verergeren. Mensen die lijden aan de ziekte hebben vaak een periode van speciale revalidatie nodig, lees erover in het artikel over revalidatie na een beroerte.

Subarachnoïdale bloeding van de hersenen: symptomen, behandeling, gevolgen, oorzaken, tekenen

Afhankelijk van de redenen worden verschillende vormen van subarachnoïde bloeding (SAH) onderscheiden:

• Aneurysmatische SAH / aneurysma-ruptuur
  Niet-neurovisuele en niet-traumatische SAH, evenals
  Traumatische SAH

Aneurysmatische SAH / aneurysma-ruptuur

Ongeveer 85% van niet-traumatische SAH ontwikkelt zich op de achtergrond van het aneurysma. Aneurysma frequentie - postmortaal 2-5%, angiografie 1-10%; De verhouding vrouwen: mannen is 3: 2. 12-15% van de patiënten heeft een positieve familiegeschiedenis. De frequentie van aneurysmatische bloeding wordt geschat op 5-10 gevallen per 100.000 inwoners per jaar.

Bij de ontwikkeling van het aneurysma wordt, naast de familiale of genetische componenten, de rol van hemodynamische oorzaken en risicofactoren als roken en hypertensie in de eerste plaats overwogen. Meeste intracraniële aneurysma's
het bevindt zich in het bloedcirculatiegebied van de voorste hersenslagaders (de cirkel van Willis - ongeveer 80-90%) en tot 15% in het vertebrobasilaire gebied (het bloedcirculatiegebied van de posterior cerebrale slagaders). Extradurale aneurysmata van de arteria carotis interna (caudaal deel van de oogader) lopen niet het risico van bloeding, maar met een geschikte grootte kunnen ze ook symptomatisch worden (bijvoorbeeld verlies van functie van de schedelzenuwen).

Het risico van bloeding van alle aneurysma samen is ongeveer 1% per jaar. De belangrijkste factoren die van invloed zijn op het risico van een aneurysma-ruptuur zijn:

• Omvang en locatie (risico van breuk gedurende vijf jaar volgens aangepaste ISUIA-2-gegevens:
  
  • aneurysma 24 mm: beide bloedsomloopgebieden 40-50%)
• Een toename in de grootte van het aneurysma (ongeveer 3-8% van de aneurysma's worden binnen vijf jaar groter)
• Morfologie: onjuiste configuratie, multi-lobair, pediatrisch aneurysma
• Vorige subarachnoïdale bloeding door een aneurysma
• Family disease aneurysma
• Roken, hypertensie en alcoholmisbruik.

Dit betekent dat patiënten met grote (> 12 mm) onregelmatig gevormde aneurysma's in de posterieure bloedsomloop jaarlijks een hoog risico lopen op een aneurysma-breuk, wat duidelijk meer is dan 10%.

Niet-aneurologische en niet-traumatische SAH

Ongeveer 10-20% van de subarachnoïdale bloedingen zijn noch aneurysma noch traumatisch. De redenen in dergelijke gevallen zijn:

• Bloeding uit de pre-incontinente / ne-memeencefale venen ("perimezen-cephalic" SAH)
• Arterioveneuze malformaties
• Dural fistel
• Herverdeling van bloed bij intraventriculaire bloeding
• Vasculitis / Arteritis:
  
  • veroorzaakt door een pathogeen (bijvoorbeeld mycotische aneurysmata, syfilis, borreliose),
  • immuun gemedieerd (bijv. CNS angiitis, ziekte van Wegener, polyarteritis nodosa, neurosarcoïdose, de ziekte van Behcet)
• Tumoren (intracranieel, intraspinaal)
• Trombose van sinussen / cerebrale aderen
• Stratificatie van intracraniale (intradurale) bloedvaten
• Amyloïde angiopathie
• Moyamoya-ziekte
• Anticoagulante therapie
• cocaïne

Traumatische SAH

Traumatische subarachnoïde bloedingen treden op bij ongeveer 1/3 van de patiënten met ernstig traumatisch hersenletsel. Oorzaken zijn breuken van corticale slagaders en aderen, communicatieve aderen, evenals bloedingen van kneuzingen of intraparenchymale bloedingen die zijn doorgedrongen in de subarachnoïdale ruimte.

Echter, in het geval van lichtere of meer gematigde traumatische letsels, kan zich naast andere traumatische foci (bijvoorbeeld kneuzingen) SAH ontwikkelen.

Symptomen en tekenen van subarachnoïdale bloeding

De volgende symptomen zijn kenmerkend in de eerste plaats voor aneurysmatische SAH:

• Acuut begin van ernstige tot de meest intense hoofdpijn ("hoofdpijn die ik nooit eerder heb gehad")
• Ongeveer 25% van de patiënten op de drempel van een aneurysmatische SAH ontwikkelen "signalerende" bloeding met kortdurende hoofdpijn;
• pseudomeningitis
• Consciousness Disorder
• Braken / misselijkheid, autonome stoornissen Verlies van craniale zenuwfunctie en andere neurologische gebreken.

Subarachnoïde bloedingen worden geclassificeerd op de schaal van Hunt and Hess of maken gebruik van de classificatie van de Wereldfederatie van neurochirurgen (VFNH).

Problemen / Complicaties van SAH

• Aantasting van het bewustzijn
• De verergering van neurologische afwijkingen (bijvoorbeeld door cerebraal oedeem, secundaire ischemie, cerebrospinale vloeistofcirculatiestoornissen)
• Epileptische aanvallen (tot 10% van de patiënten)
• Herhaalde bloedingen met aneurysmatische SAB (4-6% gedurende de eerste 24 uur, 40% tijdens de eerste drie weken)
• Vasospasmen met secundaire ischemie (laat ischemisch neurologisch tekort); meestal beginnend op de derde dag, symptomatische vasospasmen = een neurologisch tekort dat opnieuw verschijnt (aanwezig in 20-50% van de patiënten met SAH); symptomatische vasospasmen zijn geassocieerd met ongeveer 10% mortaliteit.
• Aandoeningen van de circulatie van hersenvocht met hydrocephalus - tot 25% van de patiënten (ook gedurende langere perioden)
• Cardiopulmonale stoornissen: aritmieën (tachy- / bradycardie), hartischemie, hartfalen, longoedeem in de vroege fase (enkele uren na het begin), die enkele weken aanhoudt
• Verstoring van elektrolytenbalans: syndroom van cerebrale zoutverlies en onvoldoende afscheiding van het antidiuretisch hormoonsyndroom, evenals aandoeningen van de humorale regulatie van de water- en elektrolytenbalans → klinisch relevante hyponatriëmie bij ongeveer een derde van de patiënten
• Complicaties tijdens en na aneurysmatherapie:
  
  • clipping: vasculaire stenose met een klem, trombose, breuk van het vat
  • spiraaloverlapping: perforatie van het aneurysma (ongeveer 2-8%), occlusie van het dragende vat (ongeveer 3-5%), scheuring en dislocatie of migratie van de spiralen (ongeveer 1-5%), herhaling van de bloeding van niet volledig (120 cm / sec. of een toename van Vmax> 50 cm / s gedurende 24 uur) hangt af van de specialist die het onderzoek uitvoert, de hoekfout, specificiteit ongeveer 50-60%
  • Transcraniële duplex-echografie is afhankelijk van de onderzoeker.
  • CT-angiografie, CT-perfusie, Mr angiography, Mr perfusion - "snapshot", potentiële risico's tijdens transport; vereist gekwalificeerd personeel; allereerst worden "functionele" visuele methoden niet voldoende geëvalueerd.
  • Meting van cerebrale oxygenatie, cerebrale bloedstroom, microdialyse: bewerkelijke methoden, deels experimenteel

  Behandeling van subarachnoïdale bloeding

  Patiënten met SAH in de beginfase vereisen continue monitoring (bewustzijn, neurologische status, parameters van het cardiovasculaire systeem, temperatuur, laboratoriumparameters, dagelijkse monitoring vanaf 2/3 van de transcraniële Doppler-methode).

  Bloeding in de subarachnoïdale ruimte is de belangrijkste ziekte, dus de behandeling van aan bloedingen gerelateerde complicaties heeft een significante invloed op de uitkomst. Behandeling van aneurysma is belangrijk voor secundaire profylaxe, maar vertegenwoordigt slechts een van de elementen van algemene therapie.

  Conservatieve therapeutische maatregelen voor (aneurysma) SAH

  • Trombosepreventie: antitrombotische kousen, passieve fysiotherapie; Waarschuwing: Heparinetherapie kan tot secundaire bloedingen leiden.
  • Koorts verlagen bij temperaturen> 38,5 ° C
  • Hyperglycemia-behandeling
  • Preventie van pieken in de intracraniale druk tijdens pogingen, braken, hoesten -> bedrust, antimymetica, laxeermiddelen; met een sterke hoest, soms hoestweeën, en tijdens slijmafzuiging van slijm en mucolytica (bijvoorbeeld ACC)
  • Pijntherapie en sedatie: adequaat en constant of intermitterend (met regelmatige tussenpozen) analgesie met het gebruik van perifere (bijvoorbeeld paracetamol, metamizol) en / of centrale analgetica (opiaten) is noodzakelijk. Opwinding en pijnlijke aandoeningen kunnen gepaard gaan met uitgesproken bloeddrukstijgingen en een verhoogd risico op herbloeding. Let op: te veel sedatie maakt klinische evaluatie moeilijk.
  • Hypertensietherapie: Significant verhoogde bloeddrukparameters in het geval van een onbehandeld aneurysma kunnen gepaard gaan met een verhoogd risico op herbloeding. In geval van arteriële hypotensie is er integendeel een risico van een afname van perfusie met secundaire ischemie in gebieden waar de autoregulatie is gestopt. Bloeddruktherapie wordt alleen aanbevolen bij ernstige hypertensieve crises en moet worden geselecteerd op basis van de individuele bloeddrukindicatoren die vóór SAH beschikbaar waren, evenals de bijbehorende ziekten en de leeftijd van de patiënt. Om lage cerebrale perfusie te voorkomen, wordt het altijd aanbevolen om de druk voorzichtig te verlagen, met behulp van goed gecontroleerde geneesmiddelen (bijvoorbeeld intraveneuze urapidil, bèta-receptor blokkers).
  • Therapie van hartaandoeningen: voornamelijk gedurende de eerste 48 uur, worden hartritmestoornissen, ECG-veranderingen (bijvoorbeeld veranderingen in het ST-segment, AV-blokkade), verhoogde niveaus van cardiale enzymen en beperking van de pompfunctie van het hart tot pulmonaal oedeem en volledig hartfalen vaak waargenomen.. Omdat de veranderingen meestal van voorbijgaande aard zijn en na een paar dagen herstel zouden kunnen verwachten, is het raadzaam om allereerst symptomatische therapie uit te voeren.
  • Therapie van vocht- en elektrolytenbalans: na SAH ontwikkelt zich vaak een significante natriumafsluiting met hypovolemie. Om een ​​afname van de cerebrale perfusie te voorkomen, moet u altijd streven naar normovolemie. Het wordt in de eerste plaats aanbevolen om kristalloïde isotone infusies toe te passen - dagelijkse behoefte: -30 ml / kg lichaamsgewicht → bijvoorbeeld 2,5 - 3,5 l 0,9% NaCl-oplossing. Het doel van de vloeistof moet overeenkomen met de individuele behoefte (bijvoorbeeld een afname van hartfalen, een toename van koorts [ongeveer 500-1000 ml per 1 ° C temperatuurstijging]). De observatie wordt uitgevoerd door het controleren van cardiovasculaire parameters (ECG, arteriële bloeddruk, CVP, volgens de indicaties van het PiC-CO-systeem, pulmonale arteriekatheter), evenals vochtbalans (→ katheterisatie van de blaas).

  Let op: bloeddruk parameters kunnen toenemen met complicaties (bijvoorbeeld re-bloeding, intracraniale druk), evenals in het geval van pijn.

  In het geval van verstoring van de elektrolytenbalans, wordt orale en / of intraveneuze substitutie van afwezige elektrolyten voorgeschreven, diuretica verminderd, de samenstelling van infusies wordt indien nodig gewijzigd, rekening houdend met elektrolytdeficiëntie (bijvoorbeeld hypertone zoutoplossingen), laboratoriummonitoring wordt dagelijks uitgevoerd.

  • Preventie van secundaire ischemie bij aneurysmatische SAH - vasospasmtherapie: nimodipine: volgens de huidige stand van onderzoek wordt alleen nimodipine aanbevolen voor orale vasospasmpreventie (6x60 mg / 24 uur gedurende drie weken vanaf het moment van diagnose). Het effect van intraveneus nimodipine is niet volledig gerechtvaardigd en is bovenal met het risico van een daling van de druk met het gevaar van een afname van de cerebrale perfusie. Echter, ondanks het feit dat de zogenaamde "ZG" -therapie (hemodilutie: hemoglobine> 10 g / dl, hematocriet 30-35%, colloïdale infusies, hypervolemie: kristalloïde infusies van 3000-10000 ml / 24 uur; hypertensie: gemiddelde arteriële druk > 70 mm Hg) wordt herhaaldelijk aanbevolen en toegepast in het geval van bevestigde vasospasmen. Er zijn geen voltooide studies waarin het duidelijke voordeel van deze therapie bij de behandeling van vasospasme en de preventie van secundaire ischemie werd aangetoond.

  Endovasculaire therapie voor niet-responsieve vasospasmen of patiënten met een ernstige onderliggende hartaandoening die niet kunnen worden toegediend voor behandeling met nimodipine in speciale centra, omvat ballondilatatie, intra-arteriële injectie van vasodilatoren, bijvoorbeeld calciumkanaalblokkers, papaverine (er zijn geen wetenschappelijk onderbouwde studies, complicaties: breuk, occlusie, scheiding van het bloedvat, bloeding, provocatie van bloeding uit het aneurysma).

  • Therapie voor hydrocephalus: aangezien circulatoire laesies van de cerebrospinale vloeistof bij ongeveer 30% van de patiënten zich binnen de eerste drie dagen ontwikkelen, is strikte observatie noodzakelijk en wanneer hydrocephalus met verhoogde intracraniale druk en geschikte klinische symptomen wordt bevestigd, wordt een uitwendige afvoer van de cerebrospinale vloeistof getoond (NVI - externe ventriculaire drainage). Volgens de getuigenis van de NVD vóór de interventie, is sindsdien soms therapie met anticoagulantia (bijvoorbeeld na stenting) noodzakelijk.

  Bij ongeveer V * -patiënten treedt hydrocephalus op met een vertraging van enkele weken en de snelheid van de ontwikkeling ervan is niet afhankelijk van de uitgevoerde therapie (overlay van een helix of clipping).

  • Behandeling van convulsieve aanvallen: anticonvulsieve therapie is alleen geïndiceerd na de eerste convulsieve aanval. Preventieve anti-epileptische therapie is niet geïndiceerd.

  Chirurgische / interventionele interventies voor SAE aneurysmatisch:

  Met het oog op het hoge risico van re-bloeding in de vroege SAH-fase na een breuk van het aneurysma, dient de behandeling binnen de eerste 72 uur (vóór het begin van vasospasme) te worden uitgevoerd. De indicaties voor de therapie en de behandelingskeuze (spiraal of clipping) zijn afhankelijk van de locatie, grootte, vorm en morfologie van het aneurysma. De beslissing moet gezamenlijk worden genomen door ervaren neuroradiologen en neurochirurgen.

  De reden voor de ideale behandeling van aneurysma (neurochirurgische clipping of endovasculaire spiraal) ontbreekt. In de ISAT-studie en de Cochrane Review werd het beste resultaat bij patiënten met een ruptuur van een intracerebrale aneurysma na spoeltherapie getoond in vergelijking met neurochirurgische handshake. Opgemerkt moet worden dat in deze studie de behandeling alleen werd uitgevoerd in het geval van een scheuring van kleine aneurysma's met een nauwe hals (zonder het gebruik van extra hulpmiddelen zoals een stent, ballon), zodat deze resultaten niet kunnen worden overgedragen op de behandeling van aneurysmata als geheel. Lange tijd (6-14 jaar) was er geen significant verschil in uitkomst tussen de twee behandelingsmethoden, maar de kans op herbloeding bij patiënten na het installeren van de helix was iets hoger.

  Een gunstig percentage van occlusie door een helix wordt voornamelijk opgemerkt voor kleine aneurysma's (2: 1). Bovendien geeft eerder de endovasculaire therapie (met zakvormige aneurysmata) eerder een verhoogd operationeel risico aan, lokalisatie in het gebied van vertebrobasaire bloedstroom, gemeenschappelijk vasospasme en niet-succesvolle clippingpogingen..

  Bij grotere aneurysma's (> 10 mm) met een brede nek ten opzichte van het bloedvat, evenals gedeeltelijk door trombose veroorzaakte aneurysmata en aneurysmata in het meervoudige vertakkingsgebied, moet een relatief lage frequentie van occlusies tijdens endovasculaire therapie worden verwacht.

  Zeer kleine aneurysmata (90% van de primaire occlusie met behulp van een spiraal.) Echter, in 20% van de gevallen, na de installatie van de spiraal, werd het aneurysma heropend met de noodzaak van herhaalde behandeling in 10% van de gevallen.Aneurisma's van> 10 mm vertonen het hoogste percentage heropening.In een studie van 2011 Voor het tweede jaar was een herhaalde behandeling van aneurysma na de installatie van de helix slechts in 3% van de gevallen vereist.

  De beslissing over de behandeling van een aneurysma moet altijd individueel worden genomen, omdat dit afhangt van de factoren die kenmerkend zijn voor de patiënt (bijvoorbeeld leeftijd, geassocieerde ziekten), evenals van de locatie, grootte en morfologie van het aneurysma.

  Niet-aneurysma SAA-therapie

  Therapie van een niet-neurovisuele SAH hangt voornamelijk af van de oorzaak van de bloeding. Er zijn geen specifieke therapeutische aanbevelingen, daarom komt met name conservatieve therapie naar voren. De toediening van nimodipine bij de behandeling van niet-neurovisuele SAH wordt niet aanbevolen.

  vooruitzicht

  Ondanks de verbetering van de therapeutische modaliteiten sterft ongeveer 50% van de patiënten met SAH binnen de eerste 28 dagen, waarbij ongeveer 25% van de patiënten sterft voordat ze in het ziekenhuis worden opgenomen. Voorspelling, aan de ene kant, hangt af van de primaire schade.

  De slechtste prognose is voor patiënten met een primaire coma. Anderzijds kunnen secundaire complicaties, zoals ischemie als gevolg van vasculaire spasmen of verstoringen in de circulatie van de hersenvocht, leiden tot verdere schade. Ongeveer 30-50% van de getroffen patiënten kan een jaar na SAH zelfstandig leven. Naast motorische en spraakgebreken hebben patiënten vaak last van cognitieve en affectieve stoornissen, evenals een verminderd gehoor en stank.

  Subarachnoid bloeding (SAH)

  Subarachnoïdale bloeding (SAH) - is een van de varianten van hemorragische beroerte geassocieerd met het binnendringen van bloed tussen de arachnoidea (arachnoidea) en zachte hersenmembranen.

  Risicofactoren voor subarachnoïdale bloeding
  

  • Deze aandoening kan zich op elke leeftijd ontwikkelen, maar komt vaker voor in de periode van 40 tot 70 jaar.
  • Vrouwelijk geslacht
  • Behorend tot de negroïde race.
  • Roken.
  • Alcohol.
  • Overgewicht.
  • Gebrek aan controle of onvoldoende correctie van arteriële hypertensie.
  • Acceptatie van anticoagulantia.

  Oorzaken van subarachnoïdale bloeding

  Een aneurysmatische bloeding vertegenwoordigt 80% van alle SAH's, is het gevolg van een ruptuur van een sacculair aneurysma aan de basis van de hersenen. Aneurysma's worden beschouwd als een verworven ziekte, maar er is vaak een genetisch bepaalde inferioriteit van de vaatwand; 0,4-2,5% van de gevallen van aneurysma - het resultaat van een ontsteking in de slagaderwand; stratificerende en traumatische aneurysma's vertegenwoordigen minder dan 1% van de gevallen.

  In 10% van de gevallen is arterioveneuze malformatie de oorzaak van niet-eurysmale bloeding; 5% - zeldzame oorzaken zoals aderontnauwing, intoxicatie, sikkelcelanemie, antistollingstherapie, trauma; in 5% van de gevallen is de oorzaak niet vastgesteld.

  • arteriële en arterio-veneuze aneurysmata;
  • arteritis;
  • ziekten van het bloedsysteem;
  • abnormaliteiten van vasculaire ontwikkeling;
  • vasculaire veranderingen in hypertensie, atherosclerose;
  • besmettelijke-toxische ziekten;
  • kwaadaardige gezwellen;
  • letsel.

  Classificatie van subarachnoïdale bloeding

  • Volgens de mate van bloeding: beperkt (binnen één lob), uitgebreide massieve (meer dan één lob), meerdere.
  • Door lokalisatie: convexitaal, basaal, spinaal.
  • Volgens het tempo van ontwikkeling: acuut, subacuut (uren, dagen).
  • Afhankelijk van de mate van betrokkenheid van de hersenstructuren: SAH en subdurale, subpiële, parenchymale, ventriculaire bloeding.
  • Van oorsprong: aneurysmatisch en niet-eurysmatisch.
  • Over het mechanisme van voorkomen: traumatisch en spontaan (alle anderen).

  Stadia van subarachnoïdale bloeding

  (ongeacht de reden)

  1. Bloeding in de subarachnoïdale ruimte en de verspreiding van bloed door het systeem van liquorruimtes.
  

  2. Coagulatie van bloed in het cerebrospinale vocht, wat leidt tot blokkering van de hersenvochtwegen, toename van cerebrospinale vloeistofhypertensie en de vorming van interne hydrocephalus.
  

  3. De lyse van bloedstolsels in een opbrengst van CSF vasoactieve producten (prostaglandines, catecholaminen, serotonine, angiotensine, hemoglobine en afbraakproducten van fibrine) die spasmen van gladde spier vezels van de vaten en constrictieve-stenotische arteriopathie (CSA) veroorzaken.
  

  I - samentrekking van gladde spiercellen;

  II - verdikking van de intima-medialaag, plooien van het interne elastische membraan, endotheliale beschadiging, slagadertrombose;

  III - necrose van gladde spierelementen, intima-fibrocellulaire verdikking.
  

  De mate van vasospasme (CSA) volgens de mate van vernauwing van het vat:
  

  matige stenose - een afname van de diameter van het bloedvat met 20-25%;

  uitgesproken stenose - een afname van de diameter van het vat met 50-75%;

  Kritieke stenose - een afname van de vatdiameter van meer dan 75%.
  

  Het klinische debuut van constrictieve-stenotische arteriopathie verwijst naar 4-7 dagen na subarachnoïde bloeding. De maximale ernst van veranderingen wordt waargenomen met 10-13 dagen.

  Symptomen van subarachnoïdale bloeding

  Intense hoofdpijn plotseling verschijnt ( "explosie in het hoofd", "klap voor de kop"), eerst diffunderen, en enige tijd later meer de nek, nek, schoudergordel geaccentueerd; gepaard met misselijkheid, braken, geen verlichting brengen, fotofobie.

  Kenmerkend uitgedrukt bezorgdheid van de patiënt, vaak - een schending van het bewustzijn van verdoving tot coma, ontstaan ​​er binnen 3-12 uur meningeale tekens. Epileptiforme aanvallen kunnen voorkomen. Focale neurologische symptomen zijn niet typisch, maar kan parese van de nervus oculomotorius (aneurysma van de achterste communicerende arterie), afasie en hemiparese (met parenchymale component), bilaterale abducens parese (met een verhoging van intracraniale hypertensie) te ontwikkelen. Focale symptomen duiden op de ontwikkeling van constrictieve-stenotische arteriopathie.
  

  Een objectief onderzoek: hyperthermie, brady- of tachycardie, verhoogde bloeddruk.
  

  De ernst van de toestand van patiënten met een subarachnoïdale bloeding wordt bepaald volgens W.Hunt schaal R.Hess en de omvang van de World Federation of Neurological Surgeons.

  SAK-ernstschaal (W.Hunt, R.Hess)
  

  De mate van schade bepaalt de tactiek van het omgaan met de patiënt met deze pathologie. Patiënten bij wie de conditie overeenkomt met de I - III-gradaties zijn onderworpen aan chirurgische behandeling, IV-V-graden, aan de conservatieven.
  

  Schaal van de ernst van de Wereldfederatie van neurochirurgen (WFNS)

  "**" - gediagnosticeerd niet-geëxplodeerd aneurysma

  Symptomen van verschillende etiologische vormen van SAH

  Wanneer aneurysmatische subarachnoïdale bloeding periodes onderscheidt:
  

  2. prodromale - lokale of "migraine" hoofdpijn, duizeligheid, eventueel vergezeld van fotofobie, braken, diplopie, wazig zien en bewustzijn, korte stijve nek.

  3. Hemorragische - verlies II, III, V, VI paren FSK, voorbijgaande spraakstoornissen, gevoeligheid, toevallen of de status met voorbijgaande pyramidale symptomen syndroom Clinic wigvormige spleet een TIA. Hypothalamische stoornissen: vasomotorische stoornissen (bleke huid, verhoogde bloeddruk, tachycardie, hyperthermie, kortademigheid, totaal vasospasme), katabole (hyperglycemie, azotemie), neurodystrophic (papels, blaren, maceratie, zweren, decubitus, cachexia in de laatste 2-3 weken ziekte).

  De hemorrhagische periode heeft 3 fasen:

  1) de eerste - de eerste drie dagen na een aneurysmale bloeding,

  2) ingezet - tot 1 maand na een aneurysmale bloeding;

  √ met een gecompenseerd verloop van de hemorragische periode, de pathologische symptoomcomplexen achteruit gaan en de patiënt herstelt;

  √ met subgecompenseerde koers blijft persistente organische hersenschade optreden;

  √ met gedecompenseerde flow ontwikkelen zich onomkeerbare structurele multi-orgaanveranderingen die tot de dood leiden.

  4. De periode van herhaling van subarachnoïdale bloeding.

  5. Residuele of posthememorrhagische periode.

  Differentiële diagnose van subarachnoïdale bloeding

  Uitgevoerd met een aantal ziekten van het zenuwstelsel:

  • cerebrale veneuze trombose,
  • overtreding van de wervelkolomcirculatie,
  • cervicale osteochondrose met cervix syndroom,
  • migraine,
  • syncope toestanden, epilepsie,
  • CNS-tumoren (xanthochromia in de hersenvocht),
  • sinusitis.
  • meningoencephalitis (bulleuze uitslag in SAH).

  Veranderingen aan het ECG in de vorm van een brede en diepe negatieve T-golf kunnen de uitsluiting van een acuut myocardiaal infarct vereisen.

  Een dergelijk elektrocardiografisch patroon is geassocieerd met de afgifte van catecholamines, die de toestand van de coronaire bloedstroom beïnvloeden. Meestal worden focale veranderingen van het ECG bij subarachnoïdale bloeding waargenomen op de leeftijd van 50-55 jaar oud.
  

  Diagnose van subarachnoïdale bloeding

  • Transcraniële dopplerografie;
  • Lumbale punctie met de studie van CSF, die een roze of xanthochromic kleuring tijdens SAH heeft;
  • Computertomografie;
  • Magnetische resonantie angiografie wordt gebruikt om arterio-veneuze misvormingen en aneurysma's te detecteren.

  Evaluatie van het neuro-imagingpatroon wordt uitgevoerd op een Fisher-schaal:

  Diffuse bloeding of

  verticale bloedlaag in de tank minder dan 1 mm

  Behandeling van subarachnoïdale bloeding

  Conservatieve behandeling
  

  1. Naleving van bedrust

  2. Controle bloeddruk en handhaven om deze met 15-20% boven normale niveaus of dobutamine Korotrop, analgesie (paracetamol)

  3. Sedatie met kortwerkende medicijnen.

  4. Anticonvulsieve therapie na convulsies.

  5. Controle van het niveau van Na (gevaar voor hyponatriëmie),

  6. Hemodilutie tot hematocrietgehalte van 31-34% (5% albumine wordt toegevoegd, vers bevroren plasma, 5% glucose-oplossing, fysiologische zoutoplossing),

  7. Onderhoud van CVP op een niveau van 8-10 mm Hg. Art.

  8. De L-type calciumantagonist nimodipine vermindert op betrouwbare wijze de frequentie en ernst van ischemische aandoeningen na subarachnoïde bloeding. Voor de toepassing van neuroprotectie, preventie en behandeling van vasospasme nimodipine wordt uiterlijk op de 4e dag van subarachnoïdale bloeding wordt toegediend, en tot 14 dagen van de ziekte. Als chirurgische behandeling van een bloeding werd uitgevoerd, wordt de behandeling met nimodipine gedurende minstens 5 dagen uitgevoerd. Vers bereide oplossing van nimodipine kan intracisternaal direct worden toegediend tijdens chirurgische ingrepen.

  Chirurgische behandeling

  Het omvat zelf knippen van het aneurysma via een open toegang, die transluminale ballon angioplastiek (ballondilatatie, endovasculaire vat spasme) in de eerste 3 dagen (rekening houdend met risicofactoren, vóór de ontwikkeling van klinisch significante vasoconstrictie) of na 14 dagen (vanaf het moment dat en vaatvernauwing toestemming).

  In aanwezigheid van cerebrale vasospasme (BFV lineaire stroomsnelheid van 250 cm / sec), de groei van neurologische gebreken chirurgische behandeling van subarachnoïdale bloeding is niet weergegeven. Negatieve prognostische factoren: de ernst van de patiënten, een grote hoeveelheid gemorst bloed. Chirurgische behandeling van patiënten met aneurysma zonder discontinuïteit aangehouden aneurysma groter dan 7 mm, bij aanwezigheid van CAA anamnese, erfelijke genetische predispositie.

  Prognose voor subarachnoïdale bloeding
  

  Met de ontwikkeling van CSA met ischemie neemt de sterfte van patiënten met SAH 2-3 keer toe. Maximale angiospasmen worden waargenomen bij massale basale bloeding die gecompliceerd wordt door cisternen tamponade. Herhaalde SAH wordt waargenomen bij 17-26% van de patiënten en in 80% van de gevallen dodelijk. Complicaties van subarachnoïdale bloeding in de vorm van occlusieve hydrocefalus ontwikkelen zich bij 27% van de patiënten.

  Regel vijf (door Charles Drake) van 5 patiënten met SAH - 2 gedood, 2 - zijn uitgeschakeld en slechts 1 is er geen herhaling van bloeden.